Rozporządzenie Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych
Załącznik III
W mocyWYCIĄG Z DOKUMENTU URZĘDOWEGO W SPRAWACH DOTYCZĄCYCH ZOBOWIĄZAŃ ALIMENTACYJNYCH NIEOBJĘTEGO POSTĘPOWANIEM W SPRAWIE UZNANIA ANI STWIERDZENIA WYKONALNOŚCI
(art. 48 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych (
20
))
UWAGA
Wydawane przez organ właściwy państwa członkowskiego pochodzenia
Wydawane jeśli dokument urzędowy jest wykonalny w państwie członkowskim pochodzenia
Proszę wskazać informacje wskazane w dokumencie urzędowym lub które są znane organowi właściwemu
1. DATA I NUMER REFERENCYJNY DOKUMENTU URZĘDOWEGO: …
Dokument urzędowy jest uznawany i wykonalny w innym państwie członkowskim bez możliwości sprzeciwienia się jego uznaniu oraz bez potrzeby stwierdzania wykonalności (art. 48 rozporządzenia (WE) nr 4/2009).
2. CHARAKTER DOKUMENTU URZĘDOWEGO
2.1.
Dokument sporządzony lub zarejestrowany dnia: … (dd/mm/rrrr)
Porozumienie zawarte lub uwierzytelnione dnia: … (dd/mm/rrrr)
2.2.
Właściwy organ:
2.2.1.
Nazwa: …
2.2.2.
Adres:
2.2.2.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
2.2.2.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
2.2.2.3.
Państwo członkowskie
Belgia Bułgaria Republika Czeska Niemcy Estonia Irlandia Grecja Hiszpania Francja Chorwacja Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy Austria Polska Portugalia Rumunia Słowenia Słowacja Finlandia Szwecja
2.2.3.
Telefon/faks/adres poczty elektronicznej: …
3. WIERZYCIEL(-E) (
21
)
3.1.
Osoba A
3.1.1.
Nazwisko i imię (imiona): …
3.1.2.
Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
3.1.3.
Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
3.1.4.
Adres:
3.1.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
3.1.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
3.1.4.3.
Państwo: …
3.2.
Osoba B
3.2.1.
Nazwisko i imię (imiona): …
3.2.2.
Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
3.2.3.
Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
3.2.4.
Adres:
3.2.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
3.2.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
3.2.4.3.
Państwo: …
3.3.
Osoba C
3.3.1.
Nazwisko i imię (imiona): …
3.3.2.
Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
3.3.3.
Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
3.3.4.
Adres:
3.3.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
3.3.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
3.3.4.3.
Państwo: …
4. DŁUŻNIK (DŁUŻNICY) (
22
)
4.1.
Osoba A
4.1.1.
Nazwisko i imię (imiona): …
4.1.2.
Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
4.1.3.
Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
4.1.4.
Adres:
4.1.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
4.1.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
4.1.4.3.
Państwo: …
4.2.
Osoba B
4.2.1.
Nazwisko i imię (imiona): …
4.2.2.
Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
4.2.3.
Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
4.2.4.
Adres:
4.2.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
4.2.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
4.2.4.3.
Państwo: …
4.3.
Osoba C
4.3.1.
Nazwisko i imię (imiona): …
4.3.2.
Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …
4.3.3.
Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego: …
4.3.4.
Adres:
4.3.4.1.
Ulica i numer/skrytka pocztowa: …
4.3.4.2.
Miejscowość i kod pocztowy: …
4.3.4.3.
Państwo: …
5. TREŚĆ DOKUMENTU URZĘDOWEGO
5.1.
Waluta:
euro (EUR) lew bułgarski (BGN) korona czeska (CZK) kuna (HRK) forint (HUF) złoty (PLN) lej rumuński (RON) korona szwedzka (SEK) inna (proszę wskazać kod ISO): …
5.2.
Alimenty (
23
)
5.2.1.
Alimenty A:
5.2.1.1.
Alimenty są płatne
przez … (nazwisko i imię (imiona))
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
… (nazwisko i imię (imiona))
5.2.1.2.
Kwota płatna jednorazowo
w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
…
((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
Kwota: …
5.2.1.3.
Kwota płatna w ratach
Termin płatności
(dd/mm/rrrr)
Kwota
5.2.1.4.
Kwota wpłacana okresowo
raz na tydzień
raz na miesiąc
inne (określić okres): …
Kwota: …
Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
Dzień/termin płatności: …
w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
…
Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania:
…
Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.1.5.
Kwota należna za poprzednie okresy
Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
Kwota: …
Warunki płatności: …
…
…
5.2.1.6.
Odsetki (jeśli tak wskazano w dokumencie urzędowym)
Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.1.7.
Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.1.8.
Inne formy płatności (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.2.
Alimenty B
5.2.2.1.
Alimenty są płatne
przez … (nazwisko i imię (imiona))
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
… (nazwisko i imię (imiona))
5.2.2.2.
Kwota płatna jednorazowo
w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
…
((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
Kwota: …
5.2.2.3.
Kwota płatna w ratach
Termin płatności
(dd/mm/rrrr)
Kwota
5.2.2.4.
Kwota płatna okresowo
raz na tydzień
raz na miesiąc
inne (określić okres): …
Kwota: …
Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
Dzień/termin płatności: …
w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
…
Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania:
…
Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.2.5.
Kwota należna za poprzednie okresy
Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
Kwota: …
Warunki płatności: …
…
…
5.2.2.6.
Odsetki (jeśli tak wskazano w dokumencie urzędowym)
Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.2.7.
Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.2.8.
Inne formy płatności (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.3.
Alimenty C
5.2.3.1.
Alimenty są płatne
przez … (nazwisko i imię (imiona))
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona) osoby, której należy przesłać kwotę)
Osoba, której przysługuje roszczenie alimentacyjne:
… (nazwisko i imię (imiona))
5.2.3.2.
Kwota płatna jednorazowo
w odpowiednim przypadku, okres, za który należna jest dana kwota:
…
((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr) lub wydarzenia)
Termin płatności: … (dd/mm/rrrr)
Kwota: …
5.2.3.3.
Płatność kwoty w ratach
Termin płatności
(dd/mm/rrrr)
Kwota
5.2.3.4.
Kwota wpłacana okresowo
raz na tydzień
raz na miesiąc
inne (określić okres): …
Kwota: …
Od dnia: … (dd/mm/rrrr)
Dzień/termin płatności: …
w odpowiednim przypadku, do ((dd/mm/rrrr) lub wydarzenia):
…
Jeżeli kwota alimentów podlega indeksacji, proszę wskazać sposób jej obliczania: …
Indeksacja stosowana od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.3.5.
Kwota należna za poprzednie okresy
Okres, za który należy przekazać dane: … ((dd/mm/rrrr) do (dd/mm/rrrr))
Kwota: …
Warunki płatności: …
…
…
5.2.3.6.
Odsetki (jeśli tak wskazano w dokumencie urzędowym)
Jeżeli od kwoty alimentów naliczane są odsetki, proszę wskazać ich wysokość: …
Odsetki należne od dnia: … (dd/mm/rrrr)
5.2.3.7.
Świadczenia rzeczowe (proszę wskazać): …
…
…
…
5.2.3.8.
Inne formy płatności (proszę wskazać): …
…
…
…
5.3.
Koszty
W dokumencie urzędowym przewidziano, że
… (nazwisko i imię (imiona))
zobowiązany(-a) jest wpłacić kwotę w wysokości …
na rzecz … (nazwisko i imię (imiona))
W przypadku dołączenia dodatkowych arkuszy, proszę wskazać ich liczbę: …
Sporządzono w: … dnia: … (dd/mm/rrrr)
Podpis lub pieczęć organu właściwego:
…
Tekst urzędowy w EUR-Lex. Lexeva pokazuje treść przepisu, nie udziela porad prawnych. Moc prawną ma wyłącznie tekst opublikowany w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.