Rozporządzenie Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych

Załącznik VII

W mocy

FORMULARZ WNIOSKU W POSTĘPOWANIU O UZYSKANIE LUB ZMIANĘ ORZECZENIA W SPRAWIE ZOBOWIĄZAŃ ALIMENTACYJNYCH

(art. 56 i 57 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych (

))

CZĘŚĆ A

Wypełnia wzywający organ centralny

1. WNIOSEK



Wniosek o uzyskanie orzeczenia (art. 56 ust. 1 lit. c)



Wniosek o uzyskanie orzeczenia (art. 56 ust. 1 lit. d)



Wniosek o zmianę orzeczenia (art. 56 ust. 1 lit. e)



Wniosek o zmianę orzeczenia (art. 56 ust. 1 lit. f)



Wniosek o zmianę orzeczenia (art. 56 ust. 2 lit. b)



Wniosek o zmianę orzeczenia (art. 56 ust. 2 lit. c)

2. WZYWAJĄCY ORGAN CENTRALNY

2.1.

Nazwa: …

2.2.

Adres:

2.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

2.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy: …

2.2.3.

Państwo członkowskie

 Belgia  Bułgaria  Republika Czeska  Niemcy  Estonia  Irlandia  Grecja  Hiszpania  Francja  Chorwacja  Włochy  Cypr  Łotwa  Litwa  Luksemburg  Węgry  Malta  Niderlandy  Austria  Polska  Portugalia  Rumunia  Słowenia  Słowacja  Finlandia  Szwecja  Zjednoczone Królestwo

2.3.

Numer telefonu: …

2.4.

Numer faksu: …

2.5.

Adres poczty elektronicznej: …

2.6.

Numer referencyjny wniosku: …

Wniosek należy rozpatrzyć razem z wnioskiem/wnioskami oznaczonym(-i) następującym(-i) numerem(-ami) referencyjnym(-i): …

2.7.

Osoba odpowiedzialna za prowadzenie sprawy::

2.7.1.

Nazwisko i imię (imiona): …

2.7.2.

Numer telefonu: …

2.7.3.

Adres poczty elektronicznej: …

3. WEZWANY ORGAN CENTRALNY

3.1.

Nazwa: …

3.2.

Adres:

3.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

3.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy: …

3.2.3.

Państwo członkowskie

4. DOKUMENTY ZAŁĄCZONE (

) DO WNIOSKU, W ODPOWIEDNIM PRZYPADKU



Decyzja wezwanego państwa członkowskiego, o odmowie uznania orzeczenia lub stwierdzenie wykonalności orzeczenia



Odpis orzeczenia, które ma zostać zmienione



Wyciąg z orzeczenia, które ma zostać zmienione



Dokument(-y) poświadczający(-e) zmianę dochodów lub wszelkie inne zmiany okoliczności



Akt(-y) urodzenia lub dokument równorzędny



Uznanie ojcostwa przez dłużnika



Dokument(-y) poświadczający(-e) ojcostwo biologiczne



Orzeczenie właściwego organu w sprawie ojcostwa



Wyniki badań genetycznych



Świadectwo przysposobienia



Akt małżeństwa lub akt dotyczący równorzędnego stosunku



Dokument(-y) poświadczający(-e) datę rozwodu/separacji



Dokument(-y) poświadczający(-e) wspólne miejsce zamieszkania stron



Zaświadczenie(-a) o uczęszczaniu do szkoły



Dokument(-y) poświadczający(-e) sytuację finansową



Inne (proszę wskazać): …

…

Łączna liczba dokumentów załączonych do formularza wniosku: …

Sporządzono w: … dnia … (dd/mm/rrrr)

Nazwisko i podpis upoważnionego urzędnika wzywającego organu centralnego:

…

CZĘŚĆ B

Wypełnia wnioskodawca lub, w odpowiednim przypadku, osoba/organ upoważniony we wzywającym państwie członkowskim do wypełnienia formularza w imieniu powoda

5. WNIOSEK

5.1.

 Wniosek o wydanie orzeczenia

5.1.1.

 Nie ustalono ojcostwa

5.1.2.

 Nie wydano żadnego orzeczenia

5.1.3.

 Uznanie i stwierdzenie wykonalności istniejącego orzeczenia nie jest możliwe

5.1.4.

 Kwota, o którą wystąpiono:

…

5.2.

 Wniosek o zmianę orzeczenia

5.2.1.

 Orzeczenie zostało wydane w wezwanym państwie członkowskim

5.2.2.

 Orzeczenie zostało wydane w państwie innym niż wezwane państwo członkowskie

5.2.3.

Data (dd/mm/rrrr) i numer referencyjny orzeczenia: …

5.2.4.

Nazwa sądu pochodzenia: …

5.2.5.

Zmiana okoliczności:



Zmiana dochodów:



osoby/osób, na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne



osoby sprawującej opiekę nad osobą (osobami), na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne



dłużnika



zmiana kosztów i obciążeń:



osoby/osób, na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne



osoby sprawującej opiekę nad osobą (osobami), na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne



dłużnika



zmiana sytuacji dziecka (lub dzieci)



zmiana stanu cywilnego:



osoby/osób, na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne



osoby sprawującej opiekę nad osobą (osobami), na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne



dłużnika



inne (proszę wskazać): …

…

5.2.6.

Zmiana(-y) będąca(-e) przedmiotem wniosku:



zwiększenie kwoty świadczeń alimentacyjnych:



kwota alimentów powinna zostać zwiększona o (proszę wskazać): …



nowa kwota alimentów powinna wynosić (proszę wskazać): …

Waluta

 euro (EUR)  lew bułgarski (BGN)  korona czeska (CZK)  funt szterling (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  złoty (PLN)  lej rumuński (RON)  korona szwedzka (SEK)  inna (proszę wskazać kod ISO): …



zmniejszenie kwoty świadczeń alimentacyjnych:



kwota alimentów powinna zostać zmniejszona o (proszę wskazać): …



nowa kwota alimentów powinna wynosić (proszę wskazać): …

Waluta

 euro (EUR)  lew bułgarski (BGN)  korona czeska (CZK)  funt szterling (GBP)  kuna (HRK)  forint (HUF)  złoty (PLN)  lej rumuński (RON) korona szwedzka (SEK)  inna (proszę wskazać kod ISO): …



zmiana częstotliwości płatności (proszę wskazać): …



zmiana warunków płatności (proszę wskazać): …



zmiana charakteru płatności (proszę wskazać): …



ustanie zobowiązania alimentacyjnego (proszę wskazać): …



inne (proszę wskazać): …

…

6. WNIOSKODAWCA

6.1.

Nazwisko i imię (imiona): …

6.2.

Adres:



adres wskazany poniżej jest adresem zamieszkania wnioskodawcy.



sytuacja wnioskodawcy dotyczy przemocy domowej (

). Adres wskazany poniżej jest adresem do doręczeń: … [nazwisko i imię(imiona)]

6.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

6.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy: …

6.2.3.

Państwo członkowskie

6.3.

Telefon/adres poczty elektronicznej: …

6.4.

Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …

6.5.

Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (

): …

6.6.

Obywatelstwo: …

6.7.

Zawód: …

6.8.

Stan cywilny: …

6.9.

W odpowiednim przypadku nazwisko, imię (imiona) i adres przedstawiciela powoda (adwokata/radcy prawnego itd. …): …

…

7. POZWANY

7.1.

Nazwisko i imię (imiona): …

7.2.

Adres (

7.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

7.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy: …

7.2.3.

Państwo członkowskie

7.3.

Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia (

): …

7.4.

Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (

): …

7.5.

Obywatelstwo (

): …

7.6.

Zawód (

): …

7.7.

Stan cywilny (

): …

8. WSZELKIE INNE INFORMACJE, KTÓRE MOGĄ POMÓC W USTALENIU MIEJSCA POBYTU POZWANEGO:

…

9. OSOBA(-Y), NA RZECZ KTÓREJ(-YCH) MAJĄ ZOSTAĆ PRZYZNANE ŚWIADCZENIA ALIMENTACYJNE LUB KTÓREJ(-YM) ŚWIADCZENIA TE SĄ NALEŻNE (

)

9.1.

 ta sama osoba co wnioskodawca określony w pkt 6

9.2.

 ta sama osoba co pozwany określony w pkt 7

9.3.



wnioskodawca



pozwany

jest przedstawicielem ustawowym (

) reprezentującym interesy następującej osoby lub osób:

9.3.1.

Osoba A

9.3.1.1.

Nazwisko i imię (imiona): …

9.3.1.2.

Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …

9.3.1.3.

Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (

): …

9.3.1.4.

Obywatelstwo (

): …

9.3.1.5.

Zawód (

): …

9.3.1.6.

Stan cywilny (

): …

9.3.1.7.

Zobowiązania alimentacyjne wynikają ze stosunku:



rodzicielskiego (proszę wskazać): …



małżeńskiego



analogicznego do małżeńskiego



powinowactwa (proszę wskazać): …



innego (proszę wskazać): …

9.3.2.

Osoba B

9.3.2.1.

Nazwisko i imię (imiona): …

9.3.2.2.

Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …

9.3.2.3.

Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (

): …

9.3.2.4.

Obywatelstwo (

): …

9.3.2.5.

Zawód (

): …

9.3.2.6.

Stan cywilny (

): …

9.3.2.7.

Zobowiązania alimentacyjne wynikają ze stosunku:



rodzicielskiego (proszę wskazać): …



małżeńskiego



analogicznego do małżeńskiego



powinowactwa (proszę wskazać): …



innego (proszę wskazać): …

9.3.3.

Osoba C

9.3.3.1.

Nazwisko i imię (imiona): …

9.3.3.2.

Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …

9.3.3.3.

Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (

): …

9.3.3.4.

Obywatelstwo (

): …

9.3.3.5.

Zawód (

): …

9.3.3.6.

Stan cywilny (

): …

9.3.3.7.

Zobowiązania alimentacyjne wynikają ze stosunku:



rodzicielskiego (proszę wskazać): …



małżeńskiego



analogicznego do małżeńskiego



powinowactwa (proszę wskazać): …



innego (proszę wskazać): …

10. DŁUŻNIK

10.1.

 ta sama osoba co wnioskodawca określony w pkt 6

10.2.

 ta sama osoba co pozwany określony w pkt 7

10.3.



wnioskodawca



pozwany

jest przedstawicielem ustawowym (

) reprezentującym interesy następującej osoby:

10.3.1.

Nazwisko i imię (imiona): …

10.3.2.

Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: …

10.3.3.

Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (

): …

10.3.4.

Obywatelstwo (

): …

10.3.5.

Zawód (

): …

10.3.6.

Stan cywilny (

): …

10.3.7.

Zobowiązania alimentacyjne wynikają ze stosunku:



rodzicielskiego (proszę wskazać): …



małżeńskiego



analogicznego do małżeńskiego



powinowactwa (proszę wskazać): …



innego (proszę wskazać): …

11. INFORMACJE O SYTUACJI FINANSOWEJ OSÓB, KTÓRYCH DOTYCZY WNIOSEK (PROSZĘ WSKAZAĆ INFORMACJE ISTOTNE DO CELÓW UZYSKANIA ORZECZENIA LUB JEGO ZMIANY)

11.1.

Waluta:

 euro (EUR)  lew bułgarski (BGN)  korona czeska (CZK)  funt szterling (GBP)  kuna (HRK) forint (HUF)  złoty (PLN)  lej rumuński (RON)  korona szwedzka (SEK)  inna (proszę wskazać kod ISO): …

11.2.

Osoba (osoby), na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne oraz główna osoba sprawująca opiekę nad tą osobą (tymi osobami)

11.2.1.

Dochody brutto

 w skali miesięcznej

 w skali rocznej

głównej osoby sprawującej opiekę nad osobą (osobami), na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne

małżonka lub obecnego(-ej) partnera (partnerki) głównej osoby sprawującej opiekę nad osobą (osobami), na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne

osoby, na rzecz której mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której świadczenia te są należne

(osoba A)

osoby, na rzecz której mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której świadczenia te są należne

(osoba B)

osoby, na rzecz której mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której świadczenia te są należne

(osoba C)

pensje (w tym świadczenia rzeczowe), emerytury, zasiłki inwalidzkie i inne zasiłki, renty, renty dożywotnie, zasiłki dla bezrobotnych

wynagrodzenie za pracę inne niż pensja

dochody z papierów wartościowych i kapitału oraz nieruchomości

inne źródła dochodów

OGÓŁEM

11.2.2.

Koszty i obciążenia

 w skali miesięcznej

 w skali rocznej

głównej osoby sprawującej opiekę nad osobą (osobami), na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne

osoby, na rzecz której mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której świadczenia te są należne

(osoba A)

osoby, na rzecz której mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której świadczenia te są należne

(osoba B)

osoby, na rzecz której mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której świadczenia te są należne

(osoba C)

podatki

składki ubezpieczeniowe, obowiązkowe składki na ubezpieczenie społeczne i pracownicze

czynsz/koszty współwłasności, spłata kredytów mieszkaniowych

wydatki na żywność i odzież

koszty leczenia

świadczenia płacone na rzecz osoby trzeciej na mocy zobowiązania prawnego lub wydatki na inne osoby pozostające na utrzymaniu, których nie dotyczy wniosek

koszty nauki dzieci

spłata kredytów, inne zadłużenie

inne wydatki

OGÓŁEM

11.2.3.

Inne składniki majątku

…

11.3.

Dłużnika

11.3.1.

Dochody brutto

 w skali miesięcznej

 w skali rocznej

dłużnik

obecny(-a) małżonek lub partner (partnerka) dłużnika

pensje (w tym świadczenia rzeczowe), emerytury, zasiłki inwalidzkie i inne zasiłki, renty, renty dożywotnie, zasiłki dla bezrobotnych

wynagrodzenie za pracę inne niż pensja

dochody z papierów wartościowych i kapitału oraz nieruchomości

inne źródła dochodów

OGÓŁEM

11.3.2.

Koszty i obciążenia

 w skali miesięcznej

 w skali rocznej

dłużnik

obecny(-a) małżonek lub partner (partnerka) dłużnika

podatki

składki ubezpieczeniowe, obowiązkowe składki na ubezpieczenie społeczne i pracownicze

czynsz/koszty współwłasności, spłata kredytów mieszkaniowych

wydatki na żywność i odzież

koszty leczenia

świadczenia płacone na rzecz osoby trzeciej na mocy zobowiązania prawnego lub wydatki na inne osoby pozostające na utrzymaniu, których nie dotyczy wniosek

koszty nauki dzieci

spłata kredytów, inne zadłużenie

inne wydatki

OGÓŁEM

11.3.3.

Inne składniki majątku

…

12. INFORMACJE DOTYCZĄCE PŁATNOŚCI, JEŻELI Z WNIOSKIEM WYSTĘPUJE WIERZYCIEL

12.1.

Płatność elektroniczna

12.1.1.

Nazwa banku: …

12.1.2.

Kod identyfikacyjny banku (SWIFT) lub inny odpowiedni kod bankowy: …

12.1.3.

Posiadacz rachunku: …

12.1.4.

Międzynarodowy numer rachunku bankowego (IBAN): …

12.2.

Płatność czekiem

12.2.1.

Czek wystawiony na nazwisko: …

12.2.2.

Czek na rzecz

12.2.2.1.

Nazwisko i imię (imiona): …

12.2.2.2.

Adres:

12.2.2.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

12.2.2.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy: …

12.2.2.2.3.

Państwo: …

13. INFORMACJE DODATKOWE (W ODPOWIEDNICH PRZYPADKACH):

…

Sporządzono w: … dnia … (dd/mm/rrrr)

Podpis wnioskodawcy: …

lub, w odpowiednim przypadku:

Nazwisko i podpis osoby/organu upoważnionego we wzywającym państwie członkowskim do wypełnienia formularza w imieniu powoda:

…

Tekst urzędowy w EUR-Lex. Lexeva pokazuje treść przepisu, nie udziela porad prawnych. Moc prawną ma wyłącznie tekst opublikowany w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.