Załącznik I

WNIOSEK O PRZYZNANIE WIZY SCHENGEN

Niniejszy formularz jest bezpłatny

(

19

)

Członkowie rodzin obywateli UE, EOG i Szwajcarii oraz obywateli Zjednoczonego Królestwa, którzy są beneficjentami umowy o wystąpieniu, nie wypełniają rubryk nr 21, 22, 30, 31 i 32 (oznaczonych symbolem

*

).

Wpisy do rubryk 1–3 powinny odpowiadać danym w dokumencie podróży.

1. Nazwisko:

Wyłącznie do użytku urzędowego

Data złożenia wniosku:

Numer wniosku:

2. Nazwisko nadane przy urodzeniu (wcześniej używane nazwisko(-ka)):

3. Imię (imiona):

4. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

5. Miejsce urodzenia:

6. Państwo urodzenia:

7. Aktualne obywatelstwo:

Obywatelstwo w chwili urodzenia (jeżeli inne):

Inne obywatelstwa:

Wniosek złożono:

□ w ambasadzie lub konsulacie

□ u usługodawcy

□ u pośredniczącego podmiotu komercyjnego

8. Płeć:

□ mężczyzna

□ kobieta

□ inne

9. Stan cywilny:

□kawaler/panna □ żonaty/zamężna □ w zarejestrowanym związku partnerskim □ w separacji □ rozwiedziony/a □ wdowiec/wdowa □ inne (proszę określić)

□ na granicy (nazwa):

…

□ inne:

10. Osoba sprawująca władzę rodzicielską (w przypadku małoletnich)/opiekun prawny (nazwisko, imię, adres, jeżeli jest inny niż adres wnioskodawcy, numer telefonu, adres poczty elektronicznej i obywatelstwo):

Wniosek przyjęty przez:

11. Krajowy numer identyfikacyjny (jeżeli dotyczy):

Dokumenty uzupełniające:

□ dokument podróży

□ środki utrzymania

□ zaproszenie

12. Rodzaj dokumentu podróży:

□paszport zwykły □ paszport dyplomatyczny □ paszport służbowy □ paszport urzędowy □ paszport specjalny

□inny dokument podróży (proszę określić):

13. Numer dokumentu podróży:

14. Data wystawienia:

15. Ważny do:

16. Wystawiony przez (nazwa państwa):

□ podróżne ubezpieczenie medyczne

□ środek transportu

□ inne:

Decyzja o wizie:

□ odmowa

□ wydano:

□ A

□ C

□ o ograniczonej ważności terytorialnej

□ ważna:

Od:

Do:

17. Dane osobowe członka rodziny będącego obywatelem UE, EOG lub Szwajcarii lub obywatelem Zjednoczonego Królestwa, który jest beneficjentem umowy o wystąpieniu (jeżeli dotyczy)

Nazwisko:

Imię (imiona):

Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):

Obywatelstwo:

Numer dokumentu podróży lub dowodu tożsamości:

18. Więź rodzinna z obywatelem UE, EOG lub Szwajcarii lub obywatelem Zjednoczonego Królestwa, który jest beneficjentem umowy o wystąpieniu (jeżeli dotyczy)

□małżonek □ dziecko □ wnuk □ wstępny pozostający na utrzymaniu

□zarejestrowany związek partnerski □ inne:

19. Adres zamieszkania oraz adres poczty elektronicznej wnioskodawcy:

Numer telefonu:

20. Zamieszkanie w państwie innym niż państwo aktualnego obywatelstwa:

□ nie

□ tak. Dokument pobytowy lub dokument równoważny … nr … Ważny do …

*21. Wykonywany zawód:

Liczba wjazdów:

□1 □ 2 □ wielokrotny

Liczba dni:

*22. Nazwa, adres i numer telefonu pracodawcy. W przypadku uczniów i studentów – nazwa placówki edukacyjnej:

23. Cel(-e) podróży:

□turystyka □ służbowe □ wizyta u rodziny lub przyjaciół □ kultura □ sport □ wizyta urzędowa □ względy zdrowotne □ nauka □ tranzyt lotniczy □ inne (proszę określić)

24. Dodatkowe informacje dotyczące celu pobytu:

25. Państwo członkowskie będące głównym celem podróży (i inne państwa członkowskie będące celami podróży – jeżeli dotyczy):

26. Państwo członkowskie, do którego następuje pierwszy wjazd:

27. Liczba wjazdów, o którą się występuje:

□pojedynczy wjazd □ dwa wjazdy □ wielokrotny wjazd

Planowana data przyjazdu do strefy Schengen (w ramach pierwszego planowanego pobytu): Planowana data wyjazdu ze strefy Schengen (po zakończeniu pierwszego planowanego pobytu):

28. Odciski palców pobrano przy rozpatrywaniu wcześniejszego wniosku o wizę Schengen: □ nie □ tak.

Data (jeżeli jest znana) … Numer wizy (jeżeli jest znany) …

29. Zezwolenie na wjazd do państwa będącego celem podróży (jeżeli dotyczy):

Wydane przez … ważne od … do …

*30. nazwisko i imię osoby (osób) zapraszającej(-ych) z państwa (państw) członkowskiego(-ich). Jeżeli nie dotyczy, nazwa hotelu(-li) lub tymczasowy(-we) adres(-y) w państwie(-wach) członkowskim(-ich);

Adres i adres poczty elektronicznej osoby(osób) zapraszającej(-ych)/hotelu(-i)/adres(-y) tymczasowy(-e):

Numer telefonu:

*31. Nazwa i adres zapraszającego przedsiębiorstwa/zapraszającej organizacji:

Nazwisko i imię, adres, numer telefonu i adres poczty elektronicznej osoby kontaktowej w przedsiębiorstwie/organizacji:

Numer telefonu przedsiębiorstwa/organizacji:

*32. Koszty podróży i utrzymania osoby ubiegającej się o wizę w czasie pobytu pokrywa:

□osoba ubiegająca się o wizę

Środki utrzymania:

□ środki pieniężne

□ czeki podróżne

□ karta kredytowa

□ opłacone z góry zakwaterowanie

□ opłacony z góry transport

□ inne (proszę określić):

□ osoba pokrywająca koszty pobytu (osoba udzielająca gościny, przedsiębiorstwo, organizacja), proszę określić:

…□

określona w polu 30 lub 31

…□ inny (proszę określić):

Środki utrzymania:

□ środki pieniężne

□ zapewnione zakwaterowanie

□ pokryte wszystkie koszty podczas pobytu

□ opłacony z góry transport

□ inne (proszę określić):

33. Nazwisko i imię osoby wypełniającej formularz wniosku, jeżeli nie jest to osoba ubiegająca się o wizę:

Adres i adres poczty elektronicznej osoby wypełniającej formularz wniosku:

Numer telefonu:

Jestem świadomy(-a), że w przypadku odmowy wydania wizy opłata wizowa nie podlega zwrotowi.

W razie wydania wizy wielokrotnego wjazdu:

Jestem świadomy(-a), że w czasie pierwszego pobytu i kolejnych wizyt na terytorium państw członkowskich muszę posiadać odpowiednie podróżne ubezpieczenie medyczne.

Znam i akceptuję następujące warunki: pobranie danych określonych w niniejszym formularzu wniosku, zrobienie zdjęcia oraz ewentualne pobranie odcisków palców są konieczne do celów rozpatrzenia wniosku; wszelkie dotyczące mnie dane osobowe zawarte w formularzu wniosku, wraz z moimi odciskami palców i moim zdjęciem, zostaną przedłożone właściwym organom państw członkowskich i będą przez nie przetwarzane w celu podjęcia decyzji w sprawie mojego wniosku.

Dane te oraz dane dotyczące decyzji w sprawie mojego wniosku lub decyzji o unieważnieniu, cofnięciu lub przedłużeniu wydanej wizy zostaną wprowadzone do systemu informacji wizowej VIS, będą w nim przechowywane maksymalnie przez okres pięciu lat i będą w tym czasie udostępniane organom wizowym i organom właściwym do dokonywania kontroli wizowej na granicach zewnętrznych i na terytorium państw członkowskich oraz organom imigracyjnym i azylowym w państwach członkowskich, by zweryfikowały, czy spełnione są warunki legalnego wjazdu, pobytu i zamieszkania na terytorium państw członkowskich, by stwierdziły, które osoby nie spełniają tych warunków lub przestały je spełniać oraz by rozpatrzyły wniosek azylowy i określiły organ odpowiedzialny za jego rozpatrzenie. Dane te będą pod określonymi warunkami udostępniane także wyznaczonym organom państw członkowskich i Europolowi do celów zapobiegania przestępstwom terrorystycznym i innym poważnym przestępstwom oraz do celów ich wykrywania i prowadzenia w ich sprawie postępowań przygotowawczych. Organem odpowiedzialnym w państwie członkowskim za przetwarzanie tych danych jest: [(…)].

Jestem świadomy(-a), że mam prawo uzyskać w każdym państwie członkowskim informację o dotyczących mnie danych przechowywanych w systemie VIS i informację o państwie członkowskim, które te dane przekazało, oraz żądać, by dotyczące mnie dane poprawiono – jeżeli są nieprawidłowe – lub usunięto – jeżeli były przetwarzane niezgodnie z prawem. Na moje wyraźne żądanie organ rozpatrujący mój wniosek powiadomi mnie o tym, jak mogę skorzystać z prawa do sprawdzenia dotyczących mnie danych osobowych i wystąpić o ich poprawienie lub usunięcie, oraz powiadomi mnie o mających zastosowanie środkach ochrony prawnej zgodnie z prawem krajowym danego państwa członkowskiego. Skargi dotyczące ochrony danych osobowych będzie rozpatrywał następujący krajowy organ nadzorczy tego państwa członkowskiego [dane kontaktowe: …].

Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą wszystkie podane przeze mnie informacje są poprawne i kompletne. Jestem świadomy(-a), że podanie nieprawdziwych informacji spowoduje odmowne rozpatrzenie mojego wniosku lub unieważnienie przyznanej wizy i może prowadzić do odpowiedzialności karnej zgodnie z prawem państwa członkowskiego, które rozpatruje wniosek.

Zobowiązuję się opuścić terytorium państw członkowskich przed upływem terminu ważności wizy, jeżeli zostanie mi ona przyznana. Poinformowano mnie o tym, że posiadanie wizy jest tylko jednym z warunków wjazdu na europejskie terytorium państw członkowskich. Sam fakt przyznania mi wizy nie oznacza, że będę mieć prawo do odszkodowania w przypadku niespełnienia stosownych warunków określonych w przepisach art. 6 ust. 1 rozporządzenia (UE) 2016/399 (kodeks graniczny Schengen), wskutek czego nie uzyskam zezwolenia na wjazd. To, czy spełniam warunki wjazdu, zostanie ponownie sprawdzone w momencie wjazdu na europejskie terytorium państw członkowskich.

Data i miejsce:

Podpis osoby ubiegającej się o wizę:

(w stosownych przypadkach podpis osoby sprawującej władzę rodzicielską/opiekuna prawnego):