Załącznik I

EUROPEJSKI NAKAZ OCHRONY,

o którym mowa w art. 7

DYREKTYWY PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY 2011/99/UE Z DNIA 13 GRUDNIA 2011 r. W SPRAWIE EUROPEJSKIEGO NAKAZU OCHRONY

Informacje zamieszczone w niniejszym formularzu należy traktować z zachowaniem należytej poufności

Tekst z obrazka

Państwo wydające:

Państwo wykonujące:

a) Informacje o osobie podlegającej ochronie:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Nazwisko rodowe lub poprzednie (jeżeli dotyczy):

Płeć:

Obywatelstwo:

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny):

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Adresy/miejsca pobytu:

— w państwie wydającym:

— w państwie wykonującym:

— w innym miejscu:

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane):

Czy osoba podlegająca ochronie otrzymała bezpłatną pomoc prawną w państwie wydającym (jeżeli można uzyskać taką informację bez prowadzenia dalszego dochodzenia)?

Tak.

Nie.

Nie wiadomo.

W przypadku gdy osoba podlegająca ochronie jest małoletnia lub ubezwłasnowolniona, informacje dotyczące opiekuna lub przedstawiciela danej osoby:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Nazwisko rodowe lub poprzednie (jeżeli dotyczy):

Płeć:

Obywatelstwo:

Adres służbowy:

Tekst z obrazka

b) Osoba podlegająca ochronie postanowiła zamieszkać lub już mieszka w państwie wykonującym, albo postanowiła przebywać lub już przebywa w wykonującym państwie członkowskim.

Data, od której osoba podlegająca ochronie planuje mieszkać lub przebywać w państwie wykonującym (jeżeli jest znana):

Okres(-y) pobytu (jeżeli są znane):

c) Czy osobie podlegającej ochronie lub osobie stwarzającej zagrożenie udostępniono jakiekolwiek urządzenia techniczne w celu wykonania środka ochrony:

Tak; proszę zamieścić krótki opis wykorzystanych urządzeń:

Nie.

d) Właściwy organ, który wydał europejski nakaz ochrony:

Oficjalna nazwa:

Pełny adres:

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości) (numer)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości) (numer)

Dane osoby (osób) kontaktowej(-ych)

Nazwisko:

Imię (imiona):

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości) (numer)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości) (numer)

Adres poczty elektronicznej (jeżeli znany):

Języki, w których można się komunikować:

e) Opis środka ochrony, na podstawie którego wydany został europejski nakaz ochrony:

Środek ochrony został przyjęty w dniu (data: w formacie dd-mm-rrrr):

Środek ochrony stał się wykonalny w dniu (data: w formacie dd-mm-rrrr):

Sygnatura decyzji dotyczącej środka ochrony (jeżeli jest dostępna):

Organ, który przyjął środek ochrony:

f) Streszczenie faktów i opis okoliczności, w tym w stosownym przypadku kwalifikacja przestępstwa, które doprowadziły do nałożenia środka ochrony, o którym mowa w lit. e) powyżej:

Tekst z obrazka

g) Informacje o zakazach lub ograniczeniach nałożonych za pomocą środka ochrony na osobę stwarzającą zagrożenie:

— Charakter zakazu(-ów) lub ograniczenia(-eń) (można zaznaczyć więcej niż jeden punkt):

zakaz przebywania w niektórych lokalizacjach, miejscach lub określonych obszarach, na których mieszka lub które odwiedza osoba podlegająca ochronie;

— jeśli zaznaczyli Państwo to pole, proszę dokładnie wskazać, w których lokalizacjach, miejscach lub określonych obszarach nie wolno przebywać osobie stwarzającej zagrożenie:

zakaz lub ograniczenie wszelkich form kontaktu z osobą podlegającą ochronie, w tym kontaktów telefonicznych, elektronicznych, korespondencyjnych, faksowych czy innych;

— jeśli zaznaczyli Państwo to pole, proszę przedstawić odpowiednie informacje:

zakaz lub ograniczenie zbliżania się do osoby podlegającej ochronie na odległość mniejszą niż określona;

— jeśli zaznaczyli Państwo to pole, proszę dokładnie wskazać, na jaką odległość osoba stwarzająca zagrożenie może zbliżyć się do osoby podlegającej ochronie:

— Proszę wskazać, jaki okres ważności ma(-ją) powyższy(-sze) zakaz(-y) lub ograniczenie(-a) nałożone na osobę stwarzającą zagrożenie:

— Określenie wymiaru sankcji (jeżeli ma zastosowanie) w razie naruszenia zakazu lub ograniczenia:

h) Informacje o osobie stwarzającej zagrożenie, na którą nałożono zakaz(-y) lub ograniczenie(-a) wymienione w lit. g) Nazwisko:

Imię (imiona):

Nazwisko rodowe lub poprzednie (jeżeli dotyczy):

Pseudonim(-y) (jeżeli dotyczy):

Płeć:

Obywatelstwo:

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny):

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Adresy/miejsca pobytu:

— w państwie wydającym:

— w państwie wykonującym:

— w innym miejscu:

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane):

Proszę podać następujące informacje, jeżeli są dostępne:

— Rodzaj i numer dokumentu(-tów) tożsamości danej osoby (dowodu osobistego, paszportu):

Czy osoba stwarzająca zagrożenie otrzymała bezpłatną pomoc prawną w państwie wydającym (jeżeli można uzyskać taką informację bez prowadzenia dalszego dochodzenia)?

Tak.

Nie.

Nie wiadomo.

Tekst z obrazka

i) Inne okoliczności, które mogłyby mieć wpływ na ocenę niebezpieczeństwa potencjalnie zagrażającego osobie podlegającej ochronie (informacje fakultatywne):

j) Inne przydatne informacje (takie jak, w razie dostępności i konieczności, informacje o innych państwach, gdzie podjęto uprzednio środki ochrony w odniesieniu do tej samej osoby podlegającej ochronie):

k) Proszę wypełnić:

wyrok w rozumieniu art. 2 decyzji ramowej 2008/947/WSiSW, został już przekazany innemu państwu członkowskiemu

— Jeśli zaznaczyli Państwo to pole, proszę podać dane kontaktowe właściwego organu, któremu przekazano wyrok:

decyzja w sprawie środków nadzoru w rozumieniu art. 4 decyzji ramowej 2009/829/WSiSW, została już przekazana innemu państwu członkowskiemu

— Jeśli zaznaczyli Państwo to pole, proszę podać dane kontaktowe właściwego organu, któremu przekazano decyzję w sprawie środków nadzoru:

Podpis w imieniu organu wystawiającego europejski nakaz ochrony lub podpis przedstawiciela tego organu potwierdzający zgodność treści nakazu z prawdą:

Imię i nazwisko:

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Data:

Sygnatura akt (jeżeli znana):

Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy):