Załącznik II

FORMULARZ,

o którym mowa w art. 12

DYREKTYWY PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY 2011/99/UE Z DNIA 13 GRUDNIA 2011 r. W SPRAWIE EUROPEJSKIEGO NAKAZU OCHRONY

INFORMACJE O NARUSZENIU ŚRODKA PODJĘTEGO NA PODSTAWIE EUROPEJSKIEGO NAKAZU OCHRONY

Informacje zawarte w niniejszym formularzu należy traktować z zachowaniem należytej poufności

Tekst z obrazka

a) Dane osoby stwarzającej zagrożenie:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Nazwisko rodowe lub poprzednie (jeżeli dotyczy):

Pseudonim(-y) (jeżeli dotyczy):

Płeć:

Obywatelstwo:

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny):

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Adres:

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane):

b) Dane osoby podlegającej ochronie:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Nazwisko rodowe lub poprzednie (jeżeli dotyczy):

Płeć:

Obywatelstwo:

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Adres:

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane):

c) Informacje o europejskim nakazie ochrony:

Nakaz został wydany w dniu:

Sygnatura akt (jeżeli znana):

Organ, który wydał nakaz:

Oficjalna nazwa:

Adres:

Tekst z obrazka

d) Dane ewentualnego organu odpowiedzialnego za wykonanie środka ochrony, który został podjęty w państwie wykonującym zgodnie z europejskim nakazem ochrony:

Oficjalna nazwa organu:

Imię i nazwisko osoby kontaktowej:

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Adres:

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości) (numer)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości) (numer)

Adres poczty elektronicznej (jeżeli znany):

Języki, w których można się komunikować:

e) Naruszenie zakazu(-ów) lub ograniczenia(-eń) nałożonych przez odpowiednie organy państwa wykonującego po uznaniu europejskiego nakazu ochrony lub inne ustalenia mogące spowodować podjęcie decyzji następczych:

Naruszenie dotyczy następującego(-cych) zakazu(-ów) lub ograniczenia(-eń) (można zaznaczyć kilka pól):

zakaz przebywania w niektórych lokalizacjach, miejscach lub określonych obszarach, na których mieszka lub które odwiedza osoba podlegająca ochronie;

zakaz lub reglamentacja wszelkich form kontaktu z osobą podlegającą ochronie, w tym kontaktów telefonicznych, elektronicznych, korespondencyjnych, faksowych czy innych;

zakaz lub reglamentacja zbliżania się na określoną odległość do osoby podlegającej ochronie;

każdy inny środek, odpowiadający środkowi ochrony leżącemu u podstaw europejskiego nakazu ochrony, podjęty przez odpowiednie organy państwa wykonującego po uznaniu europejskiego nakazu ochrony.

Opis naruszenia lub naruszeń (miejsce, data i okoliczności naruszenia):

Zgodnie z art. 11 ust. 2:

— środki podjęte w wykonującym państwie członkowskim w wyniku naruszenia:

— ewentualne skutki prawne naruszenia w państwie wykonującym:

Inne ustalenia mogące spowodować podjęcie decyzji następczych

Opis tych ustaleń:

f) Dane osoby kontaktowej, na wypadek gdyby konieczne były dodatkowe informacje dotyczące naruszenia:

Nazwisko:

Imię (imiona):

Adres:

Nr tel.: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości) (numer)

Nr faksu: (numer kierunkowy państwa) (numer kierunkowy miejscowości) (numer)

Adres poczty elektronicznej:

Języki, w których można się komunikować:

Podpis w imieniu organu wydającego formularz lub podpis przedstawiciela tego organu potwierdzający zgodność treści formularza z prawdą:

Imię i nazwisko:

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy):

Data:

Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy):