Załącznik II

dyrektywą 2010/24/UE

(

3

) (

4

)

□

JEDNOLITY TYTUŁ WYKONAWCZY UMOŻLIWIAJĄCY EGZEKUCJĘ WIERZYTELNOŚCI OBJĘTYCH □ DYREKTYWĄ 2010/24/UE

— Data wydania:

— Numer referencyjny:

□

ZMIENIONY JEDNOLITY TYTUŁ WYKONAWCZY UMOŻLIWIAJĄCY EGZEKUCJĘ WIERZYTELNOŚCI OBJĘTYCH □ DYREKTYWĄ 2010/24/UE

— Data wydania pierwotnego jednolitego tytułu wykonawczego:

— Data zmiany:

— Uzasadnienie zmiany:

□

wyrok lub nakaz [nazwa sądu] z [data]

□

decyzja administracyjna z [data]

— Numer referencyjny:

Państwo, w którym wystawiono niniejszy dokument: [nazwa państwa wnioskującego]

□

Każde państwo członkowskie UE może zwrócić się do innych państw członkowskich o udzielenie pomocy przy odzyskiwaniu niezapłaconych wierzytelności, o których mowa w art. 2 dyrektywy 2010/24/UE. Dyrektywa ta została przyjęta przez Radę Unii Europejskiej w dniu 16 marca 2010 r. i jest stosowana we wszystkich państwach członkowskich UE.

Środki odzyskiwania wierzytelności podjęte przez państwo współpracujące opierają się na:

□

jednolitym tytule wykonawczym umożliwiającym egzekucję, zgodnie z □ art. 12 dyrektywy 2010/24/UE;

□

zmienionym jednolitym tytule wykonawczym umożliwiającym egzekucję, zgodnie z □ art. 15 dyrektywy 2010/24/UE (z uwzględnieniem decyzji odpowiedniego organu, o którym mowa w art. 14 ust. 1 tej dyrektywy).

Niniejszy dokument jest jednolitym tytułem wykonawczym umożliwiającym egzekucję (w tym podjęcie środków zabezpieczających). Dotyczy on wierzytelności wymienionej(-ych) poniżej, która(-e) pozostaje(-ą) niezapłacona(-e) w państwie wnioskującym (nazwa państwa wnioskującego). Pierwotny tytuł wykonawczy umożliwiający egzekucję tej (tych) wierzytelności był przedmiotem powiadomienia, o ile jest ono wymagane na mocy prawa krajowego państwa wnioskującego (nazwa państwa wnioskującego).

Spory dotyczące wierzytelności podlegają wyłącznym kompetencjom odpowiednich organów państwa wnioskującego (nazwa państwa wnioskującego), zgodnie z □ art. 14 dyrektywy 2010/24/UE. Każde prowadzone przed nimi postępowanie musi być zgodne z przepisami proceduralnymi i przepisami dotyczącymi użycia języków obowiązującymi w państwie wnioskującym (nazwa państwa wnioskującego).

OPIS WIERZYTELNOŚCI I OSOBY LUB OSÓB, KTÓRYCH DOTYCZY WNIOSEK

Identyfikacja wierzytelności [numer]

1. Dane referencyjne:

2. Rodzaj wierzytelności:

□ a)

cła

□ b)

podatek od wartości dodanej

□ c)

podatek akcyzowy

□ d)

podatek od dochodu lub kapitału

□ e)

podatek od składek ubezpieczeniowych

□ f)

podatek od spadku i darowizny

□ g)

krajowe podatki i należności od nieruchomości, inne niż wymienione powyżej

□ h)

krajowe podatki i należności związane z użytkowaniem lub własnością środków transportu

□ i)

inne podatki i należności pobierane przez państwo (wnioskujące) lub w jego imieniu

□ j)

podatki i należności pobierane przez jednostki podziału terytorialnego lub administracyjnego państwa (wnioskującego) lub w ich imieniu, z wyjątkiem podatków i należności pobieranych przez organy lokalne

□ k)

podatki i należności pobierane przez organy lokalne lub w ich imieniu

□ l)

inne wierzytelności podatkowe

□ m)

refundacje, interwencje i inne środki stanowiące część całościowego lub częściowego systemu finansowania Europejskiego Funduszu Rolniczego Gwarancji (EFRG) oraz Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW), w tym sum do pobrania w związku z tymi działaniami, oraz opłaty i inne obciążenia przewidziane w ramach wspólnej organizacji rynku dla sektora cukru.

3. Nazwa podatku/należności, której dotyczy niniejszy wniosek:

4. Okres lub data, której dotyczy niniejszy wniosek:

5. Data powstania wierzytelności:

6. Możliwy termin rozpoczęcia egzekucji:

7. Kwota wierzytelności pozostająca do zapłaty:

□

kwota główna:

□

kary i grzywny administracyjne:

□

kwota odsetek na dzień złożenia wniosku:

□

kwota kosztów na dzień złożenia wniosku:

□

opłaty za zaświadczenia i podobne dokumenty wydawane w związku z procedurami administracyjnymi dotyczącymi podatków i należności:

□ całkowita kwota wierzytelności:

8. Data powiadomienia o wydaniu pierwotnego tytułu wykonawczego umożliwiającego egzekucję w państwie wnioskującym: (nazwa państwa wnioskującego)

□

Data:

□

Brak daty

9. Urząd odpowiedzialny za określenie wysokości wierzytelności:

— Nazwa:

— Adres:

— Inne dane kontaktowe:

— Język(-i), w którym(-ch) można nawiązać kontakt z urzędem:

10. Dalsze informacje dotyczące wierzytelności lub możliwości zaskarżenia obowiązku zapłaty można uzyskać w następujących urzędach:

□

urząd wskazany powyżej

□

następujący urząd odpowiedzialny za jednolity tytuł wykonawczy umożliwiający egzekucję:

— Nazwa:

— Adres:

— Inne dane kontaktowe:

— Język(-i), w którym(-ch) można nawiązać kontakt z urzędem:

Identyfikacja osoby lub osób, których dotyczy(-ą) krajowy(-e) tytuł(-y) wykonawczy(-e) umożliwiający(-e) egzekucję

a) W krajowym(-ych) tytule(-łach) wykonawczym(-ych) umożliwiającym(-ych) egzekucję wskazano następującą osobę

□ osoba fizyczna

□ inna

— Imię i nazwisko lub nazwa

— Adres (znany lub domniemany)

— Inne dane istotne do celów zidentyfikowania adresata

□ przedstawiciel prawny

— Imię i nazwisko lub nazwa

— Adres (znany lub domniemany)

— Inne dane istotne do celów zidentyfikowania adresata

Przyczyna powstania zobowiązania:

□

dłużnik główny

□

dłużnik solidarny

□

osoba inna niż dłużnik (solidarny), odpowiedzialna za zapłatę podatków, ceł i innych obciążeń, lub odpowiedzialna za inne wierzytelności związane z tymi podatkami, cłami i innymi obciążeniami zgodnie z przepisami prawa obowiązującymi w państwie wnioskującym

b) W krajowym(-ych) tytule(-łach) wykonawczym(-ych) umożliwiającym(-ych) egzekucję wskazano również następującą(-e) osobę(-y)

□ osoba fizyczna

□ inna

— Nazwa:

— Adres (znany lub domniemany):

— Inne dane istotne do celów zidentyfikowania adresata;

□ przedstawiciel prawny

— Nazwa:

— Adres (znany lub domniemany):

— Inne dane istotne do celów zidentyfikowania adresata;

Przyczyna powstania zobowiązania:

□

dłużnik główny

□

dłużnik solidarny

□

osoba inna niż dłużnik (solidarny), odpowiedzialna za zapłatę podatków, ceł i innych obciążeń, lub odpowiedzialna za inne wierzytelności związane z tymi podatkami, cłami i innymi obciążeniami zgodnie z przepisami prawa obowiązującymi w państwie wnioskującym

Inne informacje

Całkowita łączna kwota wierzytelności

— w walucie państwa wnioskującego:

— w walucie państwa współpracującego:

— w EUR: