Załącznik III

Język(-i) niniejszego dokumentu

Deklaracja określająca powody i okoliczności wniosku o podjęcie środków zabezpieczających (1) (2)

na podstawie:

art. 16 dyrektywy 2010/24/UE

…

(1) Elementy pisane kursywą są nieobowiązkowe. Sugeruje się usunięcie punktów, które nie zostały wybrane.

(2) W przypadku gdy niniejszy formularz jest przekazywany drogą elektroniczną, jego struktura i układ graficzny mogą zostać dostosowane do wymogów i możliwości systemu komunikacji elektronicznej, pod warunkiem że zestaw danych i informacji w nich zawartych nie ulega zasadniczym zmianom.

Niniejsza deklaracja jest powiązana z wnioskiem o podjęcie środków zabezpieczających

o następującym numerze referencyjnym:

nr ref. …

wysłanym przez następujące państwo wnioskujące:

do następującego państwa współpracującego:

Przekazuje się następujące szczegółowe informacje na temat powodów i okoliczności tego wniosku:

1. Informacje ogólne

1.1. Wierzytelność(-ci) jest (są) objęta(-e) tytułem wykonawczym umożliwiającym egzekucję w państwie wnioskującym i tytuł ten jest zaskarżony.

1.2. Wierzytelność(-ci) jest (są) objęta(-e) tytułem wykonawczym umożliwiającym egzekucję w państwie wnioskującym i tytuł ten nie jest zaskarżony.

1.3. Wierzytelność(-ci) nie jest (są) jeszcze objęta(-e) tytułem wykonawczym umożliwiającym egzekucję w państwie wnioskującym.

1.4. Wierzytelność(-ci) nie jest (są) zaskarżona(-e).

1.5. Wierzytelność(-ci) nie może (mogą) być już zaskarżona(-e) przez odwołanie się od decyzji administracyjnej/odwołanie się do sądu.

1.6. Wierzytelność(-ci) jest (są) zaskarżona(-e), ale przepisy ustawowe, wykonawcze i praktyka administracyjna obowiązujące w państwie organu wnioskującego pozwalają na podjęcie środków zabezpieczających.

2. Dokumenty uzasadniające lub powody

2.1. Wnioskowi towarzyszy jednolity tytuł wykonawczy umożliwiający egzekucję w państwie współpracującym.

Uwaga: ten jednolity tytuł wykonawczy umożliwiający egzekucję w państwie współpracującym pozwala również na podjęcie środków zabezpieczających (w przypadku wniosków opartych na dyrektywie 2010/24/UE: zob. art. 12 ust. 1 akapit drugi tej dyrektywy).

2.2. Wniosek jest oparty na decyzji administracyjnej (w załączeniu) umożliwiającej podjęcie środków zabezpieczających w państwie wnioskującym, który zawiera następującą ocenę:

2.2.1. Administracyjna ocena konieczności podjęcia środków zabezpieczających przeprowadzona przez:

nazwa organu:

adres organu:

data wydania decyzji:

DD/MM/RRRR

dane osoby wyznaczonej do kontaktów:

2.2.2. Okoliczności

Tytuł wykonawczy umożliwiający egzekucję jest zaskarżony.

Wierzytelność(-ci) nie jest (są) jeszcze objęta(-e) tytułem wykonawczym umożliwiającym egzekucję.

Zaskarżenie wierzytelności przez dłużnika zostało już oddalone w pierwszej instancji, ale decyzja nie jest ostateczna.

2.2.3. Organ ten zezwolił na podjęcie środków zabezpieczających w państwie wnioskującym zgodnie z jego prawem krajowym w dniu:

DD/MM/RRRR

2.2.4. Środki zabezpieczające uważa się za uzasadnione z wymienionych poniżej powodów, wskazujących na wysoki stopień pilności i ryzyko uniemożliwienia lub poważnego utrudnienia pobrania i odzyskania wierzytelności:

wysoka (szacunkowo) kwota (oczekiwanego) długu/znaczne obciążenie

podejrzenie o oszustwo

wskazana(-e) osoba(-y) prowadzi(-ą) działania mające na celu własną niewypłacalność

restrukturyzacja aktywów

zbywanie składników majątkowych

próba ukrycia/zatajenia/rozproszenia aktywów

niegospodarne zarządzanie przedsiębiorstwem

częste zmiany miejsca pobytu

przeniesienie własności za granicę

niewywiązywanie się dłużnika z wcześniejszych zobowiązań płatniczych

inne elementy/powody: …

Krótkie wyjaśnienie (zalecane): …

2.3. Wniosek jest oparty na potwierdzeniu sądowym (w załączeniu), że środki zabezpieczające są uzasadnione:

2.3.1. Sądowa ocena konieczności podjęcia środków zabezpieczających przeprowadzona przez:

nazwa sądu:

adres sądu:

data wydania orzeczenia:

DD/MM/RRRR

(dane osoby wyznaczonej do kontaktów:)

2.3.2. Sąd wydał orzeczenie:

na jednostronny wniosek organów podatkowych

w następstwie zaskarżenia wierzytelności przez dłużnika, inną osobę zobowiązaną lub inną osobę, której dotyczą środki zabezpieczające

2.3.3. Sąd zezwolił na podjęcie środków zabezpieczających w państwie wnioskującym zgodnie z jego prawem krajowym w dniu:

DD/MM/RRRR

2.4. Wniosek o podjęcie środków zabezpieczających opiera się na okolicznościach wskazanych w załączonym(-ych) dokumencie(-tach).

2.5. Środki zabezpieczające są uzasadnione z wymienionych poniżej powodów, wskazujących na wysoki stopień pilności i ryzyko uniemożliwienia lub poważnego utrudnienia pobrania i odzyskania wierzytelności:

wysoka (szacunkowo) kwota (oczekiwanego) długu/znaczny poziom zadłużenia

podejrzenie o oszustwo

wskazana(-e) osoba(-y) prowadzi(-ą) działania mające na celu własną niewypłacalność

restrukturyzacja aktywów

zbywanie składników majątkowych

próba ukrycia/zatajenia/rozproszenia aktywów

niegospodarne zarządzanie przedsiębiorstwem

częste zmiany miejsca pobytu

przeniesienie własności za granicę

niewywiązywanie się dłużnika z wcześniejszych zobowiązań płatniczych

inne elementy/powody:…

Krótkie wyjaśnienie (zalecane):…

3. Inne informacje

3.1. Wnioskuje się do organów państwa współpracującego o nieinformowanie dłużnika lub innej zainteresowanej osoby przed rozpoczęciem środków zabezpieczających.

3.2. Inne informacje:…

(

1

) Elementy pisane kursywą są nieobowiązkowe.

(

2

) W przypadku gdy niniejszy formularz jest przekazywany drogą elektroniczną, jego struktura i układ graficzny mogą zostać dostosowane do wymogów systemu komunikacji elektronicznej, pod warunkiem że zestaw danych i informacji w nim zawartych nie ulega zasadniczym zmianom.

(

3

) Elementy pisane kursywą są nieobowiązkowe.

(

4

) W przypadku gdy niniejszy formularz jest przekazywany drogą elektroniczną, jego struktura i układ graficzny mogą zostać dostosowane do wymogów i możliwości systemu komunikacji elektronicznej, pod warunkiem że zestaw danych i informacji w nich zawartych nie ulega zasadniczym zmianom.