Rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) 2015/341 z dnia 20 lutego 2015 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 223/2014 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji

Załącznik V

W mocy

Wzór zestawienia wydatków

ZESTAWIENIE WYDATKÓW W OKRESIE OBRACHUNKOWYM

<type=„D” input=„S”>

KOMISJA EUROPEJSKA

Numer referencyjny Komisji (CCI):

<type=„S” input=„S”>

(1) Nazwa programu operacyjnego:

<type=„S” input=„G”>

Decyzja Komisji:

<type=„S” input=„G”>

Data decyzji Komisji:

<type=„D” input=„G”>

Wersja zestawienia wydatków:

<type=„S” input=„G”>

Data przedłożenia zestawienia wydatków:

<type=„D” input=„G”>

Krajowy numer referencyjny (opcjonalnie):

<type=„S” maxlength=„250” input=„M”>

POŚWIADCZENIE

Instytucja certyfikująca niniejszym poświadcza, że:

1) zestawienie wydatków jest kompletne, rzetelne i prawdziwe oraz że wydatki ujęte w tym zestawieniu są zgodne z obowiązującymi przepisami prawa oraz zostały poniesione w związku z operacjami wybranymi do finansowania zgodnie z kryteriami mającymi zastosowanie do programu operacyjnego i zgodnymi z obowiązującymi przepisami prawa;

2) przestrzegane są przepisy określone w art. 59 ust. 5 rozporządzenia (UE, Euratom) nr 966/2012 oraz w art. 33 rozporządzenia (UE) nr 223/2014;

3) przestrzegane są przepisy określone w art. 51 rozporządzenia (UE) nr 223/2014 w odniesieniu do dostępności dokumentów.

Przedstawiciel instytucji certyfikującej:

<type=„S” input=„G”>

(1) Legenda:

Typ: N = numer, D = data, S = ciąg, C = pole wyboru, P = wartość procentowa, Cu = waluta

Wprowadzanie danych: M = ręczne, S = wybór, G = generowane przez system

Nie dotyczy

Dodatek 1

Kwoty ujęte w zestawieniu wydatków instytucji certyfikującej

(art. 49 ust. 1 lit. a) rozporządzenia (UE) nr 223/2014)

Kwoty w podziale na rodzaj wydatków, ujęte w zestawieniu wydatków instytucji certyfikującej (dla PO I)

Rodzaj wydatków (1)

Całkowita kwota kwalifikowalnych wydatków poniesionych przez beneficjentów i opłaconych w ramach realizowanych operacji

Całkowita kwota wydatków publicznych poniesionych w ramach realizowanych operacji

Całkowita kwota odpowiadających płatności na rzecz beneficjentów na mocy art. 42 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 223/2014

(A)

(B)

(C)

Pomoc techniczna

<type=„Cu” input=„M”>

Rodzaj pomocy materialnej 1

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. a)

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. b)

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. c)

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. d)

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. e)

<type=„Cu” input=„M”>

Rodzaj pomocy materialnej 2

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. a)

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. b)

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. c)

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. d)

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. e)

<type=„Cu” input=„M”>

…

Rodzaj pomocy materialnej n

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. a)

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. b)

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. c)

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. d)

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. e)

<type=„Cu” input=„M”>

Ogółem

<type=„Cu” input=„G”>

Wydatki w podziale na rodzaj wydatków, ujęte w zestawieniu wydatków instytucji certyfikującej (dla PO II)

Rodzaj wydatków

Całkowita kwota wydatków kwalifikowalnych zapisanych w systemach księgowych instytucji certyfikującej i ujętych we wnioskach o płatność przedłożonych Komisji

Całkowita kwota odpowiadających wydatków publicznych poniesionych w ramach realizowanych operacji

Całkowita kwota odpowiadających płatności na rzecz beneficjentów na mocy art. 42 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 223/2014

(A)

(B)

(C)

Pomoc techniczna

<type=„Cu” input=„M”>

Rodzaj działania 1

<type=„Cu” input=„M”>

Rodzaj działania 2

<type=„Cu” input=„M”>

…

Rodzaj działania n

<type=„Cu” input=„M”>

Ogółem

<type=„Cu” input=„G”>

(1) Zgodnie z rozporządzeniem (UE) nr 223/2014.

Dodatek 2

Kwoty wycofane i odzyskane w roku obrachunkowym

(art. 49 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) nr 223/2014)

Kwoty w podziale na rodzaj wydatków, ujęte w zestawieniu wydatków instytucji certyfikującej (dla PO I)

Rodzaj wydatków

KWOTY WYCOFANE

KWOTY ODZYSKANE

Całkowita kwota wydatków kwalifikowalnych ujętych we wnioskach o płatność

Odpowiadające wydatki publiczne

Całkowita kwota wydatków kwalifikowalnych ujętych we wnioskach o płatność

Odpowiadające wydatki publiczne

(A)

(B)

(C)

(D)

Pomoc techniczna

<type=„Cu” input=„M”>

Rodzaj pomocy materialnej 1

<type=„Cu” input=„M”>

Rodzaj pomocy materialnej 2

<type=„Cu” input=„M”>

...

Rodzaj pomocy materialnej n

<type=„Cu” input=„M”>

Ogółem

<type=„Cu” input=„G”>

Podział kwot wycofanych i odzyskanych w roku obrachunkowym według roku obrachunkowego, w którym zadeklarowane zostały odpowiadające im wydatki

W odniesieniu do roku obrachunkowego kończącego się 30 czerwca 2015 r. (ogółem)

<type=„Cu” input=„M”>

W tym kwoty skorygowane na podstawie wyników audytów operacji zgodnie z art. 34 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 223/2014

<type=„Cu” input=„M”>

W odniesieniu do roku obrachunkowego kończącego się 30 czerwca ... r. (ogółem)

<type=„Cu” input=„M”>

W tym kwoty skorygowane na podstawie wyników audytów operacji zgodnie z art. 34 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 223/2014

<type=„Cu” input=„M”>

Kwoty w podziale na rodzaj wydatków, ujęte w zestawieniu wydatków instytucji certyfikującej (dla PO II)

Rodzaj wydatków

KWOTY WYCOFANE

KWOTY ODZYSKANE

Całkowita kwota wydatków kwalifikowalnych ujętych we wnioskach o płatność

Odpowiadające wydatki publiczne

Całkowita kwota wydatków kwalifikowalnych ujętych we wnioskach o płatność

Odpowiadające wydatki publiczne

(A)

(B)

(C)

(D)

Pomoc techniczna

<type=„Cu” input=„M”>

Rodzaj działania 1

<type=„Cu” input=„M”>

Rodzaj działania 2

<type=„Cu” input=„M”>

…

Rodzaj działania n

<type=„Cu” input=„M”>

Ogółem

<type=„Cu” input=„G”>

Podział kwot wycofanych i odzyskanych w roku obrachunkowym według roku obrachunkowego, w którym zadeklarowane zostały odpowiadające im wydatki

W odniesieniu do roku obrachunkowego kończącego się 30 czerwca 2015 r. (ogółem)

<type=„Cu” input=„M”>

W tym kwoty skorygowane na podstawie wyników audytów operacji zgodnie z art. 34 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 223/2014

<type=„Cu” input=„M”>

W odniesieniu do roku obrachunkowego kończącego się 30 czerwca ... r. (ogółem)

<type=„Cu” input=„M”>

W tym kwoty skorygowane na podstawie wyników audytów operacji zgodnie z art. 34 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 223/2014

<type=„Cu” input=„M”>

Dodatek 3

Kwoty, które zostaną odzyskane do końca roku obrachunkowego

(art. 49 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) nr 223/2014)

Kwoty w podziale na rodzaj wydatków, ujęte w zestawieniu wydatków instytucji certyfikującej (dla PO I)

Rodzaj wydatków

Całkowita kwota wydatków kwalifikowalnych

Odpowiadające wydatki publiczne

(A)

(B)

Pomoc techniczna

<type=„Cu” input=„M”>

Rodzaj pomocy materialnej 1

<type=„Cu” input=„M”>

Rodzaj pomocy materialnej 2

<type=„Cu” input=„M”>

…

Rodzaj pomocy materialnej n

<type=„Cu” input=„M”>

Ogółem

<type=„Cu” input=„G”>

Podział kwot, które mają być odzyskane na koniec roku obrachunkowego, według roku obrachunkowego, w którym zadeklarowane zostały odpowiadające im wydatki

W odniesieniu do roku obrachunkowego kończącego się 30 czerwca 2015 r. (ogółem)

<type=„Cu” input=„M”>

W tym kwoty skorygowane na podstawie wyników audytów operacji zgodnie z art. 34 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 223/2014

<type=„Cu” input=„M”>

W odniesieniu do roku obrachunkowego kończącego się 30 czerwca ... r. (ogółem)

<type=„Cu” input=„M”>

W tym kwoty skorygowane na podstawie wyników audytów operacji zgodnie z art. 34 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 223/2014

<type=„Cu” input=„M”>

Kwoty w podziale na rodzaj wydatków, ujęte w zestawieniu wydatków instytucji certyfikującej (dla PO II)

Rodzaj wydatków

Całkowita kwota wydatków kwalifikowalnych

Odpowiadające wydatki publiczne

(A)

(B)

Pomoc techniczna

<type=„Cu” input=„M”>

Rodzaj działania 1

<type=„Cu” input=„M”>

Rodzaj działania 2

<type=„Cu” input=„M”>

…

Rodzaj działania n

<type=„Cu” input=„M”>

Ogółem

<type=„Cu” input=„G”>

Podział kwot, które mają być odzyskane na koniec roku obrachunkowego, według roku obrachunkowego, w którym zadeklarowane zostały odpowiadające im wydatki

W odniesieniu do roku obrachunkowego kończącego się 30 czerwca 2015 r. (ogółem)

<type=„Cu” input=„M”>

W tym kwoty skorygowane na podstawie wyników audytów operacji zgodnie z art. 34 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 223/2014

<type=„Cu” input=„M”>

W odniesieniu do roku obrachunkowego kończącego się 30 czerwca ... r. (ogółem)

<type=„Cu” input=„M”>

W tym kwoty skorygowane na podstawie wyników audytów operacji zgodnie z art. 34 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 223/2014

<type=„Cu” input=„M”>

Dodatek 4

Należności nieściągalne na koniec roku obrachunkowego

(art. 49 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) nr 223/2014)

Kwoty w podziale na rodzaj wydatków, ujęte w zestawieniu wydatków instytucji certyfikującej (dla PO I)

Rodzaj wydatków

Nazwa operacji

NALEŻNOŚCI NIEŚCIĄGALNE

Całkowita kwota wydatków kwalifikowalnych

Odpowiadające wydatki publiczne

Uwagi (obowiązkowe)

(A)

(B)

(C)

Pomoc techniczna

Operacja 1

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

Operacja 2

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

…

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

Operacja n

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

Rodzaj pomocy materialnej 1

Operacja 1

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

Operacja 2

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

…

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

Operacja n

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

Rodzaj pomocy materialnej 2

Operacja 1

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

Operacja 2

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

…

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

Operacja n

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

…

Rodzaj pomocy materialnej n

Operacja 1

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

Operacja 2

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

…

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

Operacja n

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

Ogółem

<type=„Cu” input=„G”>

Kwoty w podziale na rodzaj wydatków, ujęte w zestawieniu wydatków instytucji certyfikującej (dla PO II)

Rodzaj wydatków

Nazwa operacji

NALEŻNOŚCI NIEŚCIĄGALNE

Całkowita kwota wydatków kwalifikowalnych

Odpowiadające wydatki publiczne

Uwagi (obowiązkowe) (1)

(A)

(B)

(C)

Pomoc techniczna

Operacja 1

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

Operacja 2

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

…

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

Operacja n

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

Rodzaj działania 1

Operacja 1

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

Operacja 2

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

…

Operacja n

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„S” input=„M”>

Rodzaj działania 2

Operacja 1

<type=„Cu” input=„M”>

Operacja 2

<type=„Cu” input=„M”>

…

Operacja n

<type=„Cu” input=„M”>

…

Rodzaj działania n

Operacja 1

<type=„Cu” input=„M”>

Operacja 2

<type=„Cu” input=„M”>

…

Operacja n

<type=„Cu” input=„M”>

Ogółem

<type=„Cu” input=„G”>

(1) Szczególnie data ustalenia nieściągalności, powód oraz działania podjęte w celu odzyskania środków, łącznie z datą wydania nakazu ich odzyskania.

Dodatek 5

Uzgodnienie wydatków

(art. 49 ust. 1 lit. c) rozporządzenia (UE) nr 223/2014)

Kwoty w podziale na rodzaj wydatków, ujęte w zestawieniu wydatków instytucji certyfikującej (dla PO I)

Rodzaj wydatków (1)

Całkowite wydatki kwalifikowane ujęte w ostatecznym wniosku o płatność przedłożonym Komisji (2)

Wydatki zadeklarowane zgodnie z art. 49 ust. 1 lit. a) rozporządzenia (UE) nr 223/2014 (3)

Różnica (4)

Uwagi (obowiązkowe w przypadku różnicy)

Całkowita kwota kwalifikowalnych wydatków poniesionych przez beneficjentów i opłaconych w ramach realizowanych operacji

Całkowita kwota wydatków publicznych poniesionych w ramach realizowanych operacji

Całkowita kwota wydatków kwalifikowalnych zapisanych w systemach księgowych instytucji certyfikującej i ujętych we wnioskach o płatność przedłożonych Komisji

Całkowita kwota odpowiadających wydatków publicznych poniesionych w ramach realizowanych operacji

(E = A – C)

(F = B – D)

(A)

(B)

(C)

(D)

(E)

(F)

(G)

Pomoc techniczna

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

Rodzaj pomocy materialnej 1

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. a)

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. b)

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. c)

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. d)

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. e)

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

Rodzaj pomocy materialnej 2

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. a)

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. b)

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. c)

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. d)

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. e)

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

…

Rodzaj pomocy materialnej n

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. a)

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. b)

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. c)

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. d)

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. e)

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

Ogółem

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

W tym kwoty skorygowane w bieżącym zestawieniu wydatków na podstawie wyników audytu operacji zgodnie z art. 34 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 223/2014.

Kwoty w podziale na rodzaj wydatków, ujęte w zestawieniu wydatków instytucji certyfikującej (dla PO II)

Rodzaj wydatków

Całkowite wydatki kwalifikowane ujęte w ostatecznym wniosku o płatność przedłożonym Komisji (5)

Wydatki zadeklarowane zgodnie z art. 49 ust. 1 lit. a) rozporządzenia (UE) nr 223/2014 (6)

Różnica (7)

Uwagi (obowiązkowe w przypadku różnicy)

Całkowita kwota kwalifikowalnych wydatków poniesionych przez beneficjentów i opłaconych w ramach realizowanych operacji

Całkowita kwota wydatków publicznych poniesionych w ramach realizowanych operacji

Całkowita kwota wydatków kwalifikowalnych zapisanych w systemach księgowych instytucji certyfikującej i ujętych we wnioskach o płatność przedłożonych Komisji

Całkowita kwota odpowiadających wydatków publicznych poniesionych w ramach realizowanych operacji

(E = A – C)

(F = B – D)

(A)

(B)

(C)

(D)

(E)

(F)

(G)

Pomoc techniczna

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

Rodzaj działania 1

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

Rodzaj działania 2

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

…

Rodzaj działania n

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

Ogółem

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„S” input=„M”>

W tym kwoty skorygowane w bieżącym zestawieniu wydatków na podstawie wyników audytu operacji zgodnie z art. 34 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 223/2014.

(1) Zgodnie z rozporządzeniem (UE) nr 223/2014.

(2) Wpisywane automatycznie na podstawie ostatecznego wniosku o płatność okresową przedłożonego na podstawie art. 45 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 223/2014.

(3) Wpisywane automatycznie na podstawie dodatku 1.

(4) Obliczana automatycznie.

(5) Wpisywane automatycznie na podstawie ostatecznego wniosku o płatność okresową przedłożonego na podstawie art. 45 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 223/2014.

(6) Wpisywane automatycznie na podstawie dodatku 1.

(7) Obliczana automatycznie.

Tekst urzędowy w EUR-Lex. Lexeva pokazuje treść przepisu, nie udziela porad prawnych. Moc prawną ma wyłącznie tekst opublikowany w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.