Załącznik IV

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ

KOMISJA EUROPEJSKA

Numer referencyjny Komisji (CCI):

<type=„S” input=„S”>

(1) Nazwa programu operacyjnego:

<type=„S” input=„G”>

Decyzja Komisji:

<type=„S” input=„G”>

Data decyzji Komisji:

<type=„D” input=„G”>

Numer wniosku o płatność:

<type=„N” input=„G”>

Data złożenia wniosku o płatność:

<type=„D” input=„G”>

Krajowy numer referencyjny (opcjonalnie):

<type=„S” maxlength=„250” input=„M”>

Proszę określić rodzaj wniosku o płatność:

Wniosek o płatność okresową, zgodnie z art. 41 rozporządzenia (UE) nr 223/2014

<radio button>

Ostateczny wniosek o płatność okresową, zgodnie z art. 45 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 223/2014

<radio button>

Zgodnie z art. 45 rozporządzenia (UE) nr 223/2014 niniejszy wniosek o płatność dotyczy okresu sprawozdawczego:

Od dnia (2)

<type=„D” input=„G”>

do dnia:

<type=„D” input=„G”>

Wydatki w podziale na rodzaj wydatków, ujęte w zestawieniu wydatków instytucji certyfikującej (dla PO I)

Rodzaj wydatków (3)

Całkowita kwota kwalifikowalnych wydatków poniesionych przez beneficjentów i opłaconych w ramach realizowanych operacji

Całkowita kwota wydatków publicznych poniesionych w ramach realizowanych operacji

(A)

(B)

Pomoc techniczna

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

Rodzaj pomocy materialnej 1

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. a)

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. b)

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. c)

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. d)

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. e)

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

Rodzaj pomocy materialnej 2

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. a)

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. b)

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. c)

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. d)

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. e)

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

…

Rodzaj pomocy materialnej n

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. a)

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. b)

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. c)

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. d)

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

w tym wydatki na podstawie art. 26 ust. 2 lit. e)

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

Ogółem

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„Cu” input=„G”>

Wydatki w podziale na rodzaj wydatków, ujęte w zestawieniu wydatków instytucji certyfikującej (dla PO II)

Rodzaj wydatków

Całkowita kwota kwalifikowalnych wydatków poniesionych przez beneficjentów i opłaconych w ramach realizowanych operacji

Całkowita kwota odpowiadających wydatków publicznych poniesionych w ramach realizowanych operacji

(A)

(B)

Pomoc techniczna

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

Rodzaj działania 1

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

Rodzaj działania 2

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

…

Rodzaj działania n

<type=„Cu” input=„M”>

<type=„Cu” input=„M”>

Ogółem

<type=„Cu” input=„G”>

<type=„Cu” input=„G”>

POŚWIADCZENIE

Zatwierdzając niniejszy wniosek o płatność, instytucja certyfikująca poświadcza, że obowiązki przewidziane w art. 33 lit. a), d), e), f), g) i h) rozporządzenia (UE) nr 223/2014 zostały spełnione, oraz wnioskuje o wypłacenie poniżej określonych kwot.

Przedstawiciel instytucji certyfikującej:

<type=„S” input=„G”>

WNIOSEK O PŁATNOŚĆ:

KWOTA EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU POMOCY NAJBARDZIEJ POTRZEBUJĄCYM

<type=„Cu” input=„G”>

Płatność zostanie dokonana na następujący rachunek bankowy:

Wyznaczony organ:

<type=„S” maxlength=„150” input=„G”>

Bank:

<type=„S” maxlength=„150” input=„G”>

BIC

<type=„S” maxlength=„11” input=„G”>

Numer rachunku bankowego IBAN

<type=„S” maxlength=„34” input=„G”>

Posiadacz rachunku (jeżeli nie jest nim wyznaczony organ):

<type=„S” maxlength=„150” input=„G”>

(1) Legenda:

Typ: N = numer, D = data, S = ciąg, C = pole wyboru, Cu = waluta

Wprowadzanie danych: M = ręczne, S = wybór, G = generowane przez system

(2) Pierwszy dzień roku sprawozdawczego, automatycznie zakodowany przez system informatyczny.

(3) Zgodnie z rozporządzeniem (UE) nr 223/2014.