Załącznik III

UNIA EUROPEJSKA

TOWARY PODLEGAJĄCE KONTROLI WYWOZOWEJ

PREKURSORY NARKOTYKOWE – ROZPORZĄDZENIE (WE) NR 111/2005

ZEZWOLENIE NA WYWÓZ

1

1. Eksporter (nazwa i adres)

2. Numer ZEZWOLENIA:

Wydano (data): w:

KOPIA DLA ORGANU WYDAJĄCEGO

3. Uproszczona procedura wydawania zezwoleń na wywóz TAK /NIE

4. Okres ważności:

Początek: Koniec:

5. Importer w państwie przeznaczenia (nazwa i adres)

Zezwolenie na przywóz nr

6. (Wypełnia organ wydający) Organ wydający (nazwa, adres, telefon, faks, e-mail)

7. Inne podmioty gospodarcze (nazwa i adres)

8. Urząd celny, w którym zostanie sporządzone zgłoszenie celne (nazwa i adres)

9. Ostateczny odbiorca (nazwa i adres)

10. Punkt wyjścia

11. Punkt wprowadze-nia do kraju przy-wozu

12. Środek transportu

13. Trasa

14a. Substancja sklasyfikowana

15a. Kod CN

16a. Masa netto

17a. % mieszaniny

1

18a. Numer faktury

14b. Substancja sklasyfikowana

15b. Kod CN

16b. Masa netto

17b. % mieszaniny

18b. Numer faktury

Tekst z obrazka

19. Oświadczenie wnioskodawcy

Nazwa/imię i nazwisko:

reprezentujący: (wniosko-dawca)

Podpis: Data:

20. (Wypełnia urząd celny, w którym sporządzane jest zgłoszenie wywozowe, chyba że stosowana jest uproszczona procedura wydawania zezwoleń na wywóz)

Numer referencyjny zgłoszenia celnego:

Pieczęć:

21. (Wypełnia organ wydający, chyba że sto-sowana jest uproszczona procedura wydawania zezwoleń na wywóz)

Informacje w rubryce 18 wymagają uzupełnienia: TAK NIE

Informacje w rubrykach 7, 8, 10–13 wymagają uzupełnienia: TAK NIE

Podpis:

Funkcja:

Data: Pieczęć:

22. POTWIERDZENIE WYJŚCIA Z UE

(Wypełniają właściwe organy w punkcie wyjścia z obszaru celnego Unii, chyba że stosowana jest uproszczona procedura wydawania zezwoleń na wywóz)

Data wyjścia:

Podpis funkcjonariusza:

Funkcja: Miejsce:

Data: Pieczęć:

Tekst z obrazka

UNIA EUROPEJSKA

TOWARY PODLEGAJĄCE KONTROLI WYWOZOWEJ

PREKURSORY NARKOTYKOWE – ROZPORZĄDZENIE RADY (WE) NR 111/2005

ZEZWOLENIE NA WYWÓZ

2

1. Eksporter (nazwa i adres)

2. Numer ZEZWOLENIA:

Wydano (data): w:

KOPIA TOWARZYSZĄCA TOWAROM DO PUNKTU WYJŚCIA (*) (*)

3. Uproszczona procedura wydawania zezwoleń na wywóz TAK /NIE

4. Okres ważności:

Początek: Koniec:

5. Importer w państwie przeznaczenia (nazwa i adres)

Zezwolenie na przywóz nr

6. (Wypełnia organ wydający) Organ wydający (nazwa, adres, telefon, faks, e-mail)

7. Inne podmioty gospodarcze (nazwa i adres)

8. Urząd celny, w którym zostanie sporządzone zgłoszenie celne (nazwa i adres)

9. Ostateczny odbiorca (nazwa i adres)

10. Punkt wyjścia

11. Punkt wprowadzenia do kraju przywozu

12. Środek transportu

13. Trasa

14a. Substancja sklasyfikowana

15a. Kod CN

16a. Masa netto

17a. % mieszaniny

2

18a. Numer faktury

14b. Substancja sklasyfikowana

15b. Kod CN

16b. Masa netto

17b. % mieszaniny

18b. Numer faktury

Tekst z obrazka

19. Oświadczenie wnioskodawcy

Nazwa/imię i nazwisko:

reprezentujący: (wniosko-dawca)

Podpis: Data:

20. (Wypełnia urząd celny, w którym sporządzane jest zgłoszenie celne, chyba że stosowana jest uproszczona procedura wydawania zezwoleń na wywóz)

Numer referencyjny zgłoszenia celnego:

Pieczęć:

21. (Wypełnia organ wydający, chyba że stosowana jest uproszczona procedura wydawania zezwoleń na wywóz)

Informacje w rubryce 18 wymagają uzupełnienia: TAK /NIE

Informacje w rubrykach 7, 8, 10–13 wymagają uzupełnienia: TAK /NIE

Podpis:

Funkcja:

Data: Pieczęć:

22. POTWIERDZENIE WYJŚCIA Z UE

(Wypełniają właściwe organy w punkcie wyjścia z obszaru celnego Unii, chyba że stosowana jest uproszczona procedura wydawania zezwoleń na wywóz)

Data wyjścia:

Podpis funkcjonariusza:

Funkcja: _ Miejsce:

Data: Pieczęć:

Tekst z obrazka

Uproszczona procedura wydawania zezwoleń na wywóz

23. Masa netto

26. Zgłoszenia celne (numer referencyjny i data)

27. (Wypełnia urząd celny, w którym sporządzane jest zgłoszenie celne)

Państwo członkowskie, nazwa i adres urzędu celnego, data, pieczęć i podpis funkcjonariusza.

24. Dostępna ilość (1) i wywożona część tej ilości (2)

25. Wywożona część dostępnej ilości słownie

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

1

2

Tekst z obrazka

UNIA EUROPEJSKA

TOWARY PODLEGAJĄCE KONTROLI WYWOZOWEJ

PREKURSORY NARKOTYKOWE – ROZPORZĄDZENIE RADY (WE) NR 111/2005

ZEZWOLENIE NA WYWÓZ

3

1. Eksporter (nazwa i adres)

2. Numer ZEZWOLENIA:

Wydano (data): w:

KOPIA TOWARZYSZĄCA TOWAROM DO KRAJU PRZYWOZU

3. Uproszczona procedura wydawania zezwoleń na wywóz TAK /NIE

4. Okres ważności:

Początek: Koniec:

5. Importer w państwie przeznaczenia (nazwa i adres)

Zezwolenie na przywóz nr

6. (Wypełnia organ wydający) Organ wydający (nazwa, adres, telefon, faks, e-mail)

7. Inne podmioty gospodarcze (nazwa i adres)

8. Urząd celny, w którym zostanie sporządzone zgłoszenie celne (nazwa i adres)

9. Ostateczny odbiorca (nazwa i adres)

10. Punkt wyjścia

11. Punkt wprowadze-nia do kraju przywo-zu

12. Środek transportu

13. Trasa

14a. Substancja sklasyfikowana

15a. Kod CN

16a. Masa netto

17a. % mieszaniny

3

18a. Numer faktury

14b. Substancja sklasyfikowana

15b. Kod CN

16b. Masa netto

17b. % mieszaniny

18b. Numer faktury

Tekst z obrazka

19. Oświadczenie wnioskodawcy

Nazwa/imię i nazwisko:

reprezentujący: (wnioskodawca)

Podpis: Data:

20. (Wypełnia urząd celny, w którym sporządzane jest zgłoszenie wywozowe, chyba że stosowana jest uproszczona procedura wydawania zezwoleń na wywóz)

Numer referencyjny zgłoszenia celnego:

Pieczęć:

21. (Wypełnia organ wydający, chyba że stosowana jest uproszczona procedura wydawania zezwoleń na wywóz)

Informacje w rubryce 18 wymagają uzupełnienia: TAK /NIE

Informacje w rubrykach 7, 8, 10–13 wymagają uzupełnienia: TAK /NIE

Podpis:

Funkcja:

Data: Pieczęć:

22. POTWIERDZENIE WYJŚCIA Z UE

(Wypełniają właściwe organy w punkcie wyjścia z obszaru celnego Unii, chyba że stosowana jest uproszczona procedura wydawania zezwoleń na wywóz)

Data wyjścia:

Podpis funkcjonariusza:

Funkcja: Miejsce:

Data: Pieczęć:

Tekst z obrazka

UNIA EUROPEJSKA

TOWARY PODLEGAJĄCE KONTROLI WYWOZOWEJ

PREKURSORY NARKOTYKOWE – ROZPORZĄDZENIE RADY (WE) NR 111/2005

ZEZWOLENIE NA WYWÓZ

4

1. Eksporter (nazwa i adres)

2. Numer ZEZWOLENIA:

Wydano (data): w:

KOPIA DLA EKSPORTERA

3. Uproszczona procedura wydawania zezwoleń na wywóz TAK /NIE

4. Okres ważności:

Początek: Koniec:

5. Importer w państwie przeznaczenia (nazwa i adres)

Zezwolenie na przywóz nr

6. (Wypełnia organ wydający) Organ wydający (nazwa, adres, telefon, faks, e-mail)

7. Inne podmioty gospodarcze (nazwa i adres)

8. Urząd celny, w którym zostanie sporządzone zgłoszenie celne (nazwa i adres)

9. Ostateczny odbiorca (nazwa i adres)

10. Punkt wyjścia

11. Punkt wprowadzenia do kraju przywozu

12. Środek transportu

13. Trasa

14a. Substancja sklasyfikowana

15a. Kod CN

16a. Masa netto

17a. % mieszaniny

4

18a. Numer faktury

14b. Substancja sklasyfikowana

15b. Kod CN

16b. Masa netto

17b. % mieszaniny

18b. Numer faktury

Tekst z obrazka

19. Oświadczenie wnioskodawcy

Nazwa/imię i nazwisko:

reprezentujący: (wniosko-dawca)

Podpis: Data:

20. (Wypełnia urząd celny, w którym sporządzane jest zgłoszenie wywozowe, chyba że stosowana jest uproszczona procedura wydawania zezwoleń na wywóz)

Numer referencyjny zgłoszenia celnego:

Pieczęć:

21. (Wypełnia organ wydający, chyba że stosowana jest uproszczona procedura wydawania zezwoleń na wywóz)

Informacje w rubryce 18 wymagają uzupełnienia: TAK /NIE

Informacje w rubrykach 7, 8, 10–13 wymagają uzupełnienia: TAK /NIE

Podpis:

Funkcja:

Data: Pieczęć:

22. POTWIERDZENIE WYJŚCIA Z UE

(Wypełniają właściwe organy w punkcie wyjścia z obszaru celnego Unii, chyba że stosowana jest uproszczona procedura wydawania zezwoleń na wywóz)

Data wyjścia:

Podpis funkcjonariusza:

Funkcja: Miejsce:

Data: Pieczęć:

Uwagi

I.

1. Zezwolenie jest sporządzane w jednym z języków urzędowych Unii; jeśli jest sporządzane odręcznie, wypełnia się je wielkimi literami przy użyciu atramentu.

2. Informacje w rubrykach 1, 3, 5, 7, 9–19 wypełnia wnioskodawca w momencie składania wniosku; informacje wymagane w rubrykach 7, 8, 10–13 i 18 mogą zostać uzupełnione później, jeżeli nie są znane w momencie składania wniosku. W takim przypadku informacje w rubryce 18 są uzupełniane najpóźniej w momencie składania zgłoszenia wywozowego, a dodatkowe informacje w rubrykach 7, 8, 10–13 przekazywane są organom celnym lub innemu organowi w punkcie wyjścia z obszaru celnego Unii najpóźniej przed fizycznym opuszczeniem tego obszaru przez towary.

3. Rubryki 1, 5, 7 i 9: Należy wpisać pełne nazwy/imiona i nazwiska oraz adresy (telefon, faks, e-mail).

4. Rubryka 5: Należy podać numer referencyjny dokumentu stanowiącego zezwolenie na przywóz dla importera w państwie trzecim (na przykład „powiadomienia o braku zastrzeżeń”, zezwolenia na przywóz, innego oświadczenia państwa trzeciego będącego państwem przeznaczenia) w stosownych przypadkach.

5. Rubryka 7: Należy podać pełną nazwę oraz adres (telefon, faks, e-mail) każdego innego podmiotu gospodarczego zaangażowanego w operację wywozu, np. przewoźników, pośredników, agentów celnych.

6. Rubryka 9: Należy podać pełną nazwę/imię i nazwisko oraz adres (telefon, faks, e-mail) osoby lub przedsiębiorstwa, do których dostarczane są towary w kraju przeznaczenia (niekoniecznie użytkownika końcowego).

7. Rubryka 10: Należy podać państwo członkowskie, port, lotnisko lub punkt graniczny, w stosownych przypadkach.

8. Rubryka 11: Należy podać kraj, port, lotnisko lub punkt graniczny, w stosownych przypadkach.

9. Rubryka 12: Należy określić wszystkie środki transportu, które mają być wykorzystane (np. ciężarówka, statek, samolot, pociąg itd.). W przypadku zezwolenia na wywóz obejmującego kilka operacji wywozowych ta rubryka nie musi zostać wypełniona.

10. Rubryka 13: Należy podać możliwie najwięcej szczegółowych informacji dotyczących obranej trasy.

11. Rubryki 14a i 14b: Należy podać nazwę substancji sklasyfikowanej zgodnie z załącznikiem do rozporządzenia (WE) nr 111/2005, nazwę handlową produktu leczniczego wymienionego w kategorii 4, liczbę jednostek w przesyłce, liczbę tabletek/ampułek w każdej jednostce, zawartość substancji sklasyfikowanej w pojedynczej jednostce (na tabletkę/ampułkę) lub – w przypadku mieszaniny lub produktu naturalnego – nazwę i ośmiocyfrowy kod CN oraz nazwę handlową.

12. Rubryki 15a i 15b: Należy podać ośmiocyfrowy kod CN substancji sklasyfikowanej, wymieniony w załączniku do rozporządzenia (WE) nr 111/2005.

13. Rubryki 16a i 16b: Dla kategorii 4 należy podać całkowitą wagę netto substancji sklasyfikowanej zawartej w przesyłce produktów leczniczych.

14. Rubryka 19:

— Należy wpisać drukowanymi literami nazwę/imię i nazwisko wnioskodawcy lub, w stosownych przypadkach, upoważnionego przedstawiciela, który podpisuje niniejszy wniosek.

— Podpis wnioskodawcy lub upoważnionego przedstawiciela, zgodnie z warunkami określonymi przez zainteresowane państwo członkowskie, oznacza, że dana osoba oświadcza, że wszystkie informacje podane w formularzu są poprawne i pełne. Bez uszczerbku dla ewentualnego zastosowania przepisów karnych, niniejsze oświadczenie jest równoznaczne z przyjęciem odpowiedzialności na mocy przepisów obowiązujących w państwach członkowskich za:

— dokładność informacji podanych w deklaracji,

— autentyczność wszelkich załączonych dokumentów,

— przestrzeganie wszelkich zobowiązań związanych z wywozem substancji sklasyfikowanych wymienionych w załączniku do rozporządzenia (WE) nr 111/2005.

— Jeśli zezwolenie jest wydawane w drodze procedury skomputeryzowanej, nie musi zawierać w tej rubryce podpisu wnioskodawcy, o ile taki podpis został złożony na wniosku.

II.

(Uproszczona procedura wydawania zezwoleń na wywóz)

1. W przypadku uproszczonej procedury wydawania zezwoleń na wywóz rubryki 7, 8, 10–13 i 18 nie muszą zostać wypełnione.

2. Na odwrocie kopii nr 2 rubryki 24–27 muszą zostać wypełnione dla każdej operacji wywozu.

3. Rubryka 23: Należy wskazać maksymalną zatwierdzoną ilość i wagę netto. Dla kategorii 4 należy podać całkowitą wagę netto substancji sklasyfikowanej zawartej w przesyłce produktów leczniczych.

Kolumna 24: Należy wskazać dostępną ilość w części 1 i wywożoną część dostępnej ilości w części 2. Dla kategorii 4 należy podać całkowitą wagę netto substancji sklasyfikowanej zawartej w przesyłce produktów leczniczych.

Kolumna 25: Należy wskazać wywożoną część dostępnej ilości słownie.

Rubryka 26: Numer referencyjny i data zgłoszenia celnego.

Ochrona danych osobowych

Wszelkie dane osobowe zawarte w niniejszym dokumencie są przetwarzane przez Komisję zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego i Rady o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy wspólnotowe i o swobodnym przepływie takich danych.

Wszelkie dane osobowe zawarte w niniejszym dokumencie są przetwarzane przez właściwy organ państwa członkowskiego zgodnie z przepisami prawa krajowego wdrażającymi dyrektywę 95/46/WE.

Celem przetwarzania danych osobowych jest monitorowanie handlu prekursorami narkotykowymi w Unii zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 273/2004, zmienionym rozporządzeniem (UE) nr 1258/2013, oraz między Unią a państwami trzecimi zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 111/2005, zmienionym rozporządzeniem (UE) nr 1259/2013.

Funkcję kontrolera w odniesieniu do przetwarzania danych pełni właściwy organ krajowy, do którego złożono niniejszy dokument. Wykaz właściwych organów jest opublikowany na stronie internetowej Komisji:

http://ec.europa.eu/taxation_customs/resources/documents/customs/customs_controls/drugs_precursors/legislation/national_competent_authorities.pdf

Zgodnie z art. 17 rozporządzenia (WE) nr 111/2005 określającego zasady nadzorowania handlu prekursorami narkotyków pomiędzy Unią a państwami trzecimi, nie naruszając mających zastosowanie przepisów dotyczących ochrony danych w Unii oraz w celu kontrolowania i monitorowania pewnych substancji często wykorzystywanych do nielegalnego wytwarzania środków odurzających lub substancji psychotropowych, Komisja i właściwe organy państw członkowskich mogą wymieniać dane osobowe i informacje zawarte w niniejszym dokumencie z właściwymi organami w państwach trzecich.

Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do takich przetwarzanych danych osobowych oraz, w stosownych przypadkach, do sprostowania, usunięcia lub zablokowania danych osobowych zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 45/2001 lub z prawem krajowym wdrażającym dyrektywę 95/46/WE.

Wszystkie wnioski dotyczące skorzystania z prawa dostępu, sprostowania, usunięcia lub zablokowania są składane do właściwych organów, do których złożono niniejszy dokument, i przez nie rozpatrywane.

Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych są art. 33 rozporządzenia (WE) nr 111/2005 i art. 13b rozporządzenia (WE) nr 273/2004.

Danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie nie przechowuje się przez okres dłuższy niż to konieczne do celów, do jakich zostały zgromadzone.

W razie sporów skargi można kierować do odpowiedniego krajowego organu ochrony danych. Dane kontaktowe krajowych organów ochrony danych można znaleźć na stronie internetowej Dyrekcji Generalnej ds. Sprawiedliwości Komisji Europejskiej: (http://ec.europa.eu/justice/data-protection/bodies/authorities/eu/index_en.htm#h2-1)

Skargi dotyczące przetwarzania danych osobowych przez Komisję Europejską należy kierować do Europejskiego Inspektora Ochrony Danych: (http://www.edps.europa.eu/EDPSWEB/).