Załącznik IV

UNIA EUROPEJSKA

TOWARY PODLEGAJĄCE KONTROLI PRZYWOZOWEJ

PREKURSORY NARKOTYKOWE – ROZPORZĄDZENIE (WE) NR 111/2005

ZEZWOLENIE NA PRZYWÓZ

1

1. Importer (nazwa i adres)

2. Numer ZEZWOLENIA:

wydano (data): w:

KOPIA DLA ORGANU WYDAJĄCEGO

3. Okres ważności:

Początek: Koniec:

4. Eksporter (nazwa i adres)

5. (Wypełnia organ wydający) Organ wydający (nazwa, adres, telefon, faks, e-mail odpowiedzialnego funkcjonariusza)

6. Inne podmioty gospodarcze (nazwa i adres)

7. Właściwy organ kraju wywozu

8. Ostateczny odbiorca (nazwa i adres)

9. Punkt wprowadzenia na terytorium celne Unii

10. Metody/środki transportu

11a. Substancja sklasyfikowana

12a. Kod CN

13a. Masa netto

14a. % mieszaniny

1

15a. Numer faktury

11b. Substancja sklasyfikowana

12b. Kod CN

13b. Masa netto

14b. % mieszaniny

15b. Numer faktury

Tekst z obrazka

16. Oświadczenie wnioskodawcy

Nazwa/imię i nazwisko: reprezentujący: (wnioskodawca)

Podpis: Data:

17. (Wypełnia organ wydający)

Informacje w rubrykach 7, 9 i 10 wymagają uzupełnienia: TAK /NIE

Podpis:

Funkcja:

Data: Pieczęć:

18. (Wypełnia urząd celny w Unii)

Dokumenty referencyjne organów celnych (oświadczenie o rozpoczęciu procedury lub numer referencyjny dopuszczonego przezna-czenia celnego)

Podpis funkcjonariusza:

Funkcja:

Miejsce: Data: Pieczęć:

Tekst z obrazka

UNIA EUROPEJSKA

TOWARY PODLEGAJĄCE KONTROLI PRZYWOZOWEJ

PREKURSORY NARKOTYKOWE – ROZPORZĄDZENIE (WE) NR 111/2005

ZEZWOLENIE NA PRZYWÓZ

2

1. Importer (nazwa i adres)

2. Numer ZEZWOLENIA:

wydano (data): w:

KOPIA DLA ORGANU W KRAJU WYWOZU

3. Okres ważności:

Początek: Koniec:

4. Eksporter (nazwa i adres)

5. (Wypełnia organ wydający) Organ wydający (nazwa, adres, telefon, faks, e-mail odpowiedzialnego funkcjonariusza)

6. Inne podmioty gospodarcze (nazwa i adres)

7. Właściwy organ kraju wywozu

8. Ostateczny odbiorca (nazwa i adres)

9. Punkt wprowadzenia na terytorium celne Unii

10. Metody/środki transportu

11a. Substancja sklasyfikowana

12a. Kod CN

13a. Masa netto

14a. % mieszaniny

2

15a. Numer faktury

11b. Substancja sklasyfikowana

12b. Kod CN

13b. Masa netto

14b. % mieszaniny

15b. Numer faktury

16. Oświadczenie wnioskodawcy

Nazwa/imię i nazwisko: reprezentujący: (wnioskodawca)

Podpis: Data:

Tekst z obrazka

17. (Wypełnia organ wydający)

Informacje w rubrykach 7, 9 i 10 wymagają uzupełnienia: TAK /NIE

Podpis:

Funkcja:

Data: Pieczęć:

18. (Wypełnia urząd celny w Unii)

Dokumenty referencyjne organów celnych (oświadczenie o rozpoczęciu procedury lub numer referencyjny dopuszczonego przeznaczenia celnego)

Podpis funkcjonariusza: _

Funkcja: _

Miejsce: Data: Pieczęć:

Tekst z obrazka

UNIA EUROPEJSKA

TOWARY PODLEGAJĄCE KONTROLI PRZYWOZOWEJ

PREKURSORY NARKOTYKOWE – ROZPORZĄDZENIE (WE) NR 111/2005

ZEZWOLENIE NA PRZYWÓZ

3

1. Importer (nazwa i adres)

2. Numer ZEZWOLENIA:

wydano (data): w:

KOPIA TOWARZYSZĄCA TOWAROM

3. Okres ważności:

Początek: Koniec:

4. Eksporter (nazwa i adres)

5. (Wypełnia organ wydający) Organ wydający (nazwa, adres, telefon, faks, e-mail odpowiedzialnego funkcjonariusza)

6. Inne podmioty gospodarcze (nazwa i adres)

7. Właściwy organ kraju wywozu

8. Ostateczny odbiorca

9. Punkt wprowadzenia na terytorium celne Unii

10. Metody/środki transportu

11a. Substancja sklasyfikowana

12a. Kod CN

13a. Masa netto

14a. % mieszaniny

3

15a. Numer faktury

11b. Substancja sklasyfikowana

12. Kod CN

13b. Masa netto

14b. % mieszaniny

15b. Numer faktury

16. Oświadczenie wnioskodawcy

Nazwa/imię i nazwisko: reprezentujący: (wnioskodawca)

Podpis: Data:

Tekst z obrazka

17. (Wypełnia organ wydający)

Informacje w rubrykach 7, 9 i 10 wymagają uzupełnienia: TAK /NIE

Podpis:

Funkcja:

Data: Pieczęć:

18. (Wypełnia urząd celny w Unii)

Dokumenty referencyjne organów celnych (oświadczenie o rozpoczęciu procedury lub numer referencyjny dopuszczonego przeznaczenia celnego)

Podpis funkcjonariusza:

Funkcja:

Miejsce: Data: Pieczęć:

Tekst z obrazka

UNIA EUROPEJSKA

TOWARY PODLEGAJĄCE KONTROLI PRZYWOZOWEJ

PREKURSORY NARKOTYKOWE – ROZPORZĄDZENIE RADY (WE) NR 111/2005

ZEZWOLENIE NA PRZYWÓZ

4

1. Importer (nazwa i adres)

2. Numer ZEZWOLENIA:

wydano (data): w:

KOPIA DLA IMPORTERA

3. Okres ważności:

Początek: Koniec:

4. Eksporter (nazwa i adres)

5. (Wypełnia organ wydający) Organ wydający (nazwa, adres, telefon, faks, e-mail odpowiedzialnego funkcjonariusza)

6. Inne podmioty gospodarcze (nazwa i adres)

7. Właściwy organ kraju wywozu

8. Ostateczny odbiorca (nazwa i adres)

9. Punkt wprowadzenia na terytorium celne Unii

10. Metody/środki transportu

11a. Substancja sklasyfikowana

12a. Kod CN

13a. Masa netto

14a. % mieszaniny

4

15a. Numer faktury

11b. Substancja sklasyfikowana

12b. Kod CN

13b. Masa netto

14b. % mieszaniny

15b. Numer faktury

16. Oświadczenie wnioskodawcy

Nazwa/imię i nazwisko: reprezentujący: (wnioskodawca)

Podpis: Data:

Tekst z obrazka

17. (Wypełnia organ wydający)

Informacje w rubrykach 7, 9 i 10 wymagają uzupełnienia: TAK /NIE

Podpis:

Funkcja:

Data: Pieczęć:

18. (Wypełnia urząd celny w Unii)

Dokumenty referencyjne organów celnych (oświadczenie o rozpoczęciu procedury lub numer referencyjny dopuszczonego przeznaczenia celnego)

Podpis funkcjonariusza:

Funkcja:

Miejsce: Data: Pieczęć:

Uwagi

1. Zezwolenie jest sporządzane w jednym z języków urzędowych Unii. Jeśli jest sporządzane odręcznie, wypełnia się je wielkimi literami przy użyciu atramentu.

2. Informacje w rubrykach 1, 4, 6, 8 i 11–16 wypełnia wnioskodawca w momencie składania wniosku; informacje wymagane w rubrykach 7, 9, 10 i 15 mogą jednak zostać dostarczone na późniejszym etapie. W takim przypadku informacje te są uzupełniane najpóźniej w momencie wprowadzania towarów na obszar celny Unii.

3. Rubryki 1 i 4: Należy wpisać pełne nazwy/imiona i nazwiska oraz adresy (telefon, faks, e-mail).

4. Rubryka 6: Należy podać pełną nazwę oraz adres (telefon, faks, e-mail) każdego innego podmiotu gospodarczego zaangażowanego w operację przywozu, np. przewoźników, pośredników, agentów celnych.

5. Rubryka 8: Należy wpisać pełną nazwę i adres ostatecznego odbiorcy. Ostateczny odbiorca może być tożsamy z importerem.

6. Rubryka 7: Należy podać pełną nazwę oraz adres (telefon, faks, e-mail) organu państwa trzeciego.

7. Rubryka 9: Należy podać państwo członkowskie oraz port, lotnisko lub punkt graniczny.

8. Rubryka 10: Należy określić wszystkie środki transportu, które mają być wykorzystane (np. ciężarówka, statek, samolot, pociąg itd.).

9. Rubryki 11a i 11b: Należy podać nazwę substancji sklasyfikowanej zgodnie z załącznikiem do rozporządzenia (WE) nr 111/2005, nazwę handlową produktu leczniczego wymienionego w kategorii 4, liczbę jednostek w przesyłce, liczbę tabletek/ampułek w każdej jednostce, zawartość substancji sklasyfikowanej w pojedynczej jednostce (na tabletkę/ampułkę) lub – w przypadku mieszaniny lub produktu naturalnego – nazwę i ośmiocyfrowy kod CN oraz nazwę handlową.

10. Rubryki 11a i 11b: Należy precyzyjnie wskazać opakowania i substancje (np. 2 puszki po 5 litrów). W przypadku mieszaniny, produktu naturalnego lub preparatu należy wskazać daną nazwę handlową.

11. Rubryki 12a i 12b: Należy podać ośmiocyfrowy kod CN substancji sklasyfikowanej, wymieniony w załączniku do rozporządzenia (WE) nr 111/2005.

Rubryki 13a i 13b: Dla kategorii 4 należy podać całkowitą wagę netto substancji sklasyfikowanej zawartej w przesyłce produktów leczniczych.

12. Rubryka 16:

— Należy wpisać drukowanymi literami nazwę/imię i nazwisko wnioskodawcy lub, w stosownych przypadkach, jego upoważnionego przedstawiciela, który podpisuje niniejszy wniosek.

— Podpis wnioskodawcy lub jego upoważnionego przedstawiciela, zgodnie z warunkami określonymi przez zainteresowane państwo członkowskie, oznacza, że dana osoba oświadcza, że wszystkie informacje podane w formularzu są poprawne i pełne. Bez uszczerbku dla ewentualnego zastosowania przepisów karnych niniejsze oświadczenie jest równoznaczne z przyjęciem odpowiedzialności na mocy przepisów obowiązujących w państwach członkowskich za:

— dokładność informacji,

— autentyczność wszelkich załączonych dokumentów,

— przestrzeganie wszelkich innych zobowiązań.

— Jeśli zezwolenie jest wydawane w drodze procedury skomputeryzowanej, nie musi zawierać w tej rubryce podpisu wnioskodawcy, o ile taki podpis został złożony na wniosku.

13. Ochrona danych osobowych

Wszelkie dane osobowe zawarte w niniejszym dokumencie są przetwarzane przez Komisję zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego i Rady o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy wspólnotowe i o swobodnym przepływie takich danych.

Wszelkie dane osobowe zawarte w niniejszym dokumencie są przetwarzane przez właściwy organ państwa członkowskiego zgodnie z przepisami prawa krajowego wdrażającymi dyrektywę 95/46/WE.

Celem przetwarzania danych osobowych jest monitorowanie handlu prekursorami narkotykowymi w Unii zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 273/2004, zmienionym rozporządzeniem (UE) nr 1258/2013, oraz między Unią a państwami trzecimi zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 111/2005, zmienionym rozporządzeniem (UE) nr 1259/2013.

Funkcję kontrolera w odniesieniu do przetwarzania danych pełni właściwy organ krajowy, do którego złożono niniejszy dokument. Wykaz właściwych organów jest opublikowany na stronie internetowej Komisji:

http://ec.europa.eu/taxation_customs/resources/documents/customs/customs_controls/drugs_precursors/legislation/national_competent_authorities.pdf

Zgodnie z art. 17 rozporządzenia (WE) nr 111/2005 określającego zasady nadzorowania handlu prekursorami narkotyków pomiędzy Unią a państwami trzecimi, nie naruszając mających zastosowanie przepisów dotyczących ochrony danych w Unii oraz w celu kontrolowania i monitorowania pewnych substancji często wykorzystywanych do nielegalnego wytwarzania środków odurzających lub substancji psychotropowych, Komisja i właściwe organy państw członkowskich mogą wymieniać dane osobowe i informacje zawarte w niniejszym dokumencie z właściwymi organami w państwach trzecich.

Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do takich przetwarzanych danych osobowych oraz, w stosownych przypadkach, do sprostowania, usunięcia lub zablokowania danych osobowych zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 45/2001 lub z prawem krajowym wdrażającym dyrektywę 95/46/WE.

Wszystkie wnioski dotyczące skorzystania z prawa dostępu, sprostowania, usunięcia lub zablokowania są składane do właściwych organów, do których złożono niniejszy dokument, i przez nie rozpatrywane.

Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych są art. 33 rozporządzenia (WE) nr 111/2005 i art. 13b rozporządzenia (WE) nr 273/2004.

Danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie nie przechowuje się przez okres dłuższy niż to konieczne do celów, do jakich zostały zgromadzone.

W razie sporów skargi można kierować do odpowiedniego krajowego organu ochrony danych. Dane kontaktowe krajowych organów ochrony danych można znaleźć na stronie internetowej Dyrekcji Generalnej ds. Sprawiedliwości Komisji Europejskiej: (http://ec.europa.eu/justice/data-protection/bodies/authorities/eu/index_en.htm#h2-1)

Skargi dotyczące przetwarzania danych osobowych przez Komisję Europejską należy kierować do Europejskiego Inspektora Ochrony Danych: (http://www.edps.europa.eu/EDPSWEB/).