Załącznik II

CZĘŚĆ A

Informacje, które należy przekazać do systemu wymiany informacji o dostępie i podziale korzyści, zgodnie z art. 7 ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 511/2014

Jeżeli dostarczane informacje są poufne w rozumieniu art. 7 ust. 5 rozporządzenia (UE) nr 511/2014, proszę je mimo wszystko podać, zaznaczając odpowiednie pole, i zamieścić uzasadnienie poufności na końcu niniejszego załącznika.

Jeżeli jako poufne oznaczono istotne informacje (np. na temat zasobów genetycznych lub tradycyjnej wiedzy związanej z zasobami genetycznymi, miejsca dostępu, sposobu wykorzystania), bez których zapis nie zostałby opublikowany na stronie internetowej systemu wymiany informacji o dostępie i podziale korzyści, informacje te nie zostaną przekazane do systemu wymiany informacji o dostępie i podziale korzyści, ale mogą zostać bezpośrednio przekazane do właściwych organów w państwie pochodzenia.

W odniesieniu do jednego otrzymanego grantu wymagane jest co najmniej jedno oświadczenie, tj. różni beneficjenci jednego grantu mogą zdecydować się na złożenie indywidualnych oświadczeń lub wspólnego oświadczenia za pośrednictwem koordynatora projektu.

Niniejsze oświadczenie składam w związku z wykorzystaniem:

Proszę zaznaczyć odpowiednie pole/pola:

☐ Zasobów genetycznych

☐ Tradycyjnej wiedzy związanej z zasobami genetycznymi

1. Przedmiot badania lub identyfikator grantu:

☐ Poufne

2. Beneficjent lub beneficjenci finansowania, w tym dane kontaktowe:

Nazwa/Imię i nazwisko:

Adres:

E-mail:

Telefon:

Adres strony internetowej, jeżeli istnieje:

3. Informacje na temat dołożenia należytej staranności:

a) ☐ Uznane międzynarodowe świadectwo zgodności (i) zostało wydane do celów mojego dostępu/dostępu podlegającego mi podmiotu lub (ii) obejmuje warunki tego dostępu do zasobu genetycznego/zasobów genetycznych i tradycyjnej wiedzy związanej z zasobami genetycznymi.

Jeżeli zaznaczono to pole, należy podać niepowtarzalny identyfikator uznanego międzynarodowego świadectwa zgodności:

Proszę przejść do pkt 1 w części B.

b) Jeżeli pole w lit. a) nie zostało zaznaczone, proszę podać następujące informacje:

(i) Miejsce dostępu:

☐ Poufne

(ii) Opis zasobów genetycznych lub tradycyjnej wiedzy związanej z wykorzystywanymi zasobami genetycznymi; lub niepowtarzalny identyfikator (identyfikatory), jeżeli istnieją:

☐ Poufne

(iii) Identyfikator zezwolenia na dostęp lub jego odpowiednika (1), jeżeli istnieje:

☐ Poufne

Proszę przejść do pkt 2 w części B.

CZĘŚĆ B

Informacje, których nie należy przekazywać do systemu wymiany informacji o dostępie i podziale korzyści

1. Oświadczam, że będę przechowywać i przekażę kolejnym użytkownikom kopię uznanego międzynarodowego świadectwa zgodności, jak również informacje na temat treści wzajemnie uzgodnionych warunków istotnych dla kolejnych użytkowników.

Proszę przejść do pkt 3.

2. Oświadczam, że jestem w posiadaniu następujących informacji, które będę przechowywać i przekażę kolejnym użytkownikom:

a) data dostępu;

b) osoba lub podmiot, która/który udzieliła/udzielił uprzedniej zgody, w stosownych przypadkach;

c) osoba lub podmiot, której/któremu udzielono uprzedniej zgody (w stosownych przypadkach), jeśli nie udzielono jej bezpośrednio mnie lub podlegającemu mi podmiotowi;

d) wzajemnie uzgodnione warunki, jeżeli mają zastosowanie;

e) źródło, z którego uzyskałem/uzyskałam lub podlegający mi podmiot uzyskał dostęp do zasobów genetycznych i tradycyjnej wiedzy związanej z zasobami genetycznymi;

f) istnienie praw i obowiązków związanych z dostępem i podziałem korzyści, w tym praw i obowiązków dotyczących późniejszych zastosowań i komercjalizacji, lub ich brak.

3. Jeżeli zasób genetyczny/zasoby genetyczne uzyskano z zarejestrowanej kolekcji, proszę podać kod rejestracyjny kolekcji:

4. Grant na badania pochodzi z następujących źródeł:

Prywatne ☐

Publiczne ☐

5. Państwo/państwa członkowskie, w którym/których prowadzone są lub były badania obejmujące wykorzystywanie zasobów genetycznych i tradycyjnej wiedzy związanej z zasobami genetycznymi:

Poufność

Jeśli oświadczono, że niektóre informacje są poufne w rozumieniu art. 7 ust. 5 rozporządzenia (UE) nr 511/2014, proszę podać przyczyny odnośnie do każdej informacji, która została zadeklarowana jako poufna:

Data:

Miejscowość:

Podpis (2):

(1) Dowód decyzji w sprawie udzielenia uprzedniej zgody na dostęp do zasobów genetycznych i tradycyjnej wiedzy związanej z zasobami genetycznymi lub akceptacji tego dostępu.

(2) Podpis beneficjenta finansowania lub osoby odpowiedzialnej w instytucji badawczej.