Załącznik III

CZĘŚĆ A

Informacje, które należy przekazać do systemu wymiany informacji o dostępie i podziale korzyści, zgodnie z art. 7 ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 511/2014

Jeżeli dostarczane informacje są poufne w rozumieniu art. 7 ust. 5 rozporządzenia (UE) nr 511/2014, proszę je mimo wszystko podać, zaznaczając odpowiednie pole, i zamieścić uzasadnienie poufności na końcu niniejszego załącznika.

Jeżeli jako poufne oznaczono istotne informacje (np. na temat zasobów genetycznych lub tradycyjnej wiedzy związanej z zasobami genetycznymi, miejsca dostępu, sposobu wykorzystania), bez których zapis nie zostałby opublikowany na stronie internetowej systemu wymiany informacji o dostępie i podziale korzyści, informacje te nie zostaną przekazane do systemu wymiany informacji o dostępie i podziale korzyści, ale mogą zostać bezpośrednio przekazane do właściwych organów w państwie pochodzenia.

Jeżeli wykorzystanie obejmowało więcej niż jeden zasób genetyczny lub jakąkolwiek tradycyjną wiedzę związaną z zasobami genetycznymi, należy podać istotne informacje dotyczące każdego zasobu genetycznego lub wszelkiej tradycyjnej wiedzy, które zostały wykorzystane.

Oświadczam, że wypełniłem/wypełniłam obowiązki wynikające z art. 4 rozporządzenia (UE) nr 511/2014. Niniejsze oświadczenie składam w związku z wykorzystaniem:

Proszę zaznaczyć odpowiednie pole/pola:

☐ Zasobów genetycznych

☐ Tradycyjnej wiedzy związanej z zasobami genetycznymi

1. Nazwa produktu lub opis rezultatu wykorzystania (1) lub opis wyniku wykorzystania (2):

☐ Poufne

2. Dane kontaktowe użytkownika:

Nazwa/Imię i nazwisko:

Adres:

E-mail:

Telefon:

Adres strony internetowej, jeżeli istnieje:

3. Oświadczenie jest składane w związku z następującym wydarzeniem:

Proszę zaznaczyć odpowiednie pole:

☐ a)

wystąpienie z wnioskiem o zgodę na wprowadzenie na rynek lub o dopuszczenie do obrotu produktu powstającego przy wykorzystaniu zasobów genetycznych i tradycyjnej wiedzy związanej z zasobami genetycznymi;

☐ b)

powiadomienie wymagane przed wprowadzeniem po raz pierwszy do obrotu w Unii produktu opracowanego z wykorzystaniem zasobów genetycznych i tradycyjnej wiedzy związanej z zasobami genetycznymi;

☐ c)

wprowadzenie po raz pierwszy do obrotu w Unii produktu opracowanego z wykorzystaniem zasobów genetycznych i tradycyjnej wiedzy związanej z zasobami genetycznymi, w odniesieniu do którego zgoda na wprowadzenie na rynek lub dopuszczenie do obrotu ani powiadomienie nie są wymagane;

☐ d)

rezultat wykorzystania jest sprzedawany lub przekazywany w jakikolwiek inny sposób osobie fizycznej lub prawnej w Unii, aby osoba ta mogła przeprowadzić jedną z czynności, o których mowa w lit. a), b) i c);

☐ e)

proces wykorzystywania w Unii został zakończony, a jego wynik jest sprzedawany lub przekazywany w jakikolwiek inny sposób osobie fizycznej lub prawnej spoza Unii.

4. Informacje na temat dołożenia należytej staranności:

a) ☐ Uznane międzynarodowe świadectwo zgodności (i) zostało wydane do celów mojego dostępu/dostępu podlegającego mi podmiotu lub (ii) obejmuje warunki tego dostępu do zasobu genetycznego/zasobów genetycznych i tradycyjnej wiedzy związanej z zasobami genetycznymi.

Jeżeli zaznaczono to pole, należy podać niepowtarzalny identyfikator uznanego międzynarodowego świadectwa zgodności:

Proszę przejść do pkt 2 w części B.

b) Jeżeli pole w lit. a) nie zostało zaznaczone, proszę podać następujące informacje:

(i) Miejsce dostępu:

☐ Poufne

(ii) Opis zasobu genetycznego lub tradycyjnej wiedzy związanej z wykorzystywanymi zasobami genetycznymi lub niepowtarzalny identyfikator/niepowtarzalne identyfikatory, jeżeli istnieją;

☐ Poufne

(iii) Data dostępu:

☐ Poufne

(iv) Identyfikator zezwolenia na dostęp lub jego odpowiednika (3), jeżeli istnieje:

☐ Poufne

(v) Osoba lub podmiot, która/który udzieliła/udzielił uprzedniej zgody:

☐ Poufne

(vi) Osoba lub podmiot, której/któremu udzielono uprzedniej zgody:

☐ Poufne

(vii) Czy wykorzystywanie zasobów genetycznych i tradycyjnej wiedzy związanej z zasobami genetycznymi podlegają wzajemnie uzgodnionym warunkom?

Tak ☐

Nie ☐

☐ Poufne

Proszę przejść do pkt 1 w części B.

CZĘŚĆ B

Informacje, których nie należy przekazywać do systemu wymiany informacji o dostępie i podziale korzyści

1. Informacje na temat dołożenia należytej staranności:

a) Bezpośrednie źródło zasobu genetycznego i tradycyjnej wiedzy związanej z zasobami genetycznymi:

b) Czy istnieją jakieś ograniczenia we wzajemnie uzgodnionych warunkach ograniczające możliwości wykorzystywania zasobu genetycznego/zasobów genetycznych lub tradycyjnej wiedzy związanej z zasobami genetycznymi, np. zezwalające na ich wykorzystywanie wyłącznie w celach niekomercyjnych?

Tak ☐

Nie ☐

Nie dotyczy ☐

c) Czy we wzajemnie uzgodnionych warunkach określono prawa i obowiązki dotyczące późniejszych zastosowań i komercjalizacji?

Tak ☐

Nie ☐

Nie dotyczy ☐

2. Jeżeli zasób genetyczny/zasoby genetyczne uzyskano z zarejestrowanej kolekcji, proszę podać kod rejestracyjny kolekcji:

3. W przypadku stosowania najlepszej praktyki uznanej na podstawie art. 8 rozporządzenia (UE) nr 511/2014, proszę podać numer rejestracyjny:

4. Która kategoria najlepiej opisuje Państwa produkt (fakultatywnie)?

☐ a)

kosmetyki

☐ b)

produkty lecznicze

☐ c)

żywność i napoje

☐ d)

środki kontroli biologicznej

☐ e)

hodowla roślin

☐ f)

hodowla zwierząt

☐ g)

inne (proszę określić):

5. Państwo/państwa członkowskie, w którym/których miało miejsce wykorzystanie zasobów genetycznych i tradycyjnej wiedzy związanej z zasobami genetycznymi:

6. Państwo/państwa członkowskie, w którym/których produkt ma być wprowadzony do obrotu w następstwie procedury zgody, dopuszczenia lub powiadomienia, o których mowa w art. 6 ust. 2 lit. a) i b) rozporządzenia Komisji (UE) 2015/1866, lub wprowadzony do obrotu zgodnie z art. 6 ust. 2 lit. c) tego rozporządzenia:

Poufność

Jeśli oświadczono, że niektóre informacje są poufne w rozumieniu art. 7 ust. 5 rozporządzenia (UE) nr 511/2014, proszę podać przyczyny odnośnie do każdej informacji, która została zadeklarowana jako poufna:

Data:

Miejscowość:

Podpis (4):

(1) „Rezultat wykorzystania zasobów genetycznych i tradycyjnej wiedzy związanej z zasobami genetycznymi” oznacza produkty, prototypy lub prekursory produktu, jak również części produktów przeznaczone do włączenia do produktu końcowego, schematy lub projekty, na których podstawie można by prowadzić procesy wytwórcze i produkcyjne bez dalszego wykorzystywania zasobów genetycznych i tradycyjnej wiedzy związanej z zasobami genetycznymi.

(2) Jeśli proces wykorzystywania w Unii został zakończony, a jego wynik jest sprzedawany lub przekazywany w jakikolwiek inny sposób osobie fizycznej lub prawnej spoza Unii.

(3) Dowód decyzji w sprawie udzielenia uprzedniej zgody na dostęp do zasobów genetycznych i tradycyjnej wiedzy związanej z zasobami genetycznymi lub akceptacji takiego dostępu.

(4) Podpis osoby prawnie odpowiedzialnej za końcowy etap opracowania produktu.