Załącznik III

(Art. 10 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych)

Kody państw

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw:

AT

Austria

EL

Grecja

IT

Włochy

PT

Portugalia

BE

Belgia

ES

Hiszpania

LT

Litwa

RO

Rumunia

BG

Bułgaria

FI

Finlandia

LU

Luksemburg

SE

Szwecja

CY

Cypr

FR

Francja

LV

Łotwa

SI

Słowenia

CZ

Republika Czeska

HR

Chorwacja

MT

Malta

SK

Słowacja

DE

Niemcy

HU

Węgry

NL

Niderlandy

EE

Estonia

IE

Irlandia

PL

Polska

Numer sprawy:

Proszę załączyć kopię formularza europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym („nakaz zabezpieczenia”), który ma zostać uchylony.

1. Sąd uchylający nakaz zabezpieczenia

1.1. Nazwa:

1.2. Adres

1.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

1.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

1.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

1.3. Telefon:

1.4. Faks:

1.5. E-mail:

2. Data i numer nakazu zabezpieczenia

2.1. Data (dd/mm/rrrr) nakazu zabezpieczenia:

2.2. Numer referencyjny nakazu:

3. Wierzyciel

3.1. Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

3.2. Adres

3.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

3.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

3.3. Telefon:

3.4. Faks:

3.5. E-mail (o ile jest dostępny):

3.6. Ewentualny przedstawiciel wierzyciela i jego dane do kontaktu

3.6.1.

Nazwisko i imię (imiona):

3.6.2.

Adres

3.6.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.6.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

3.6.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

3.6.3.

E-mail:

4. Dłużnik

4.1. Nazwisko, imię (inne imiona/nazwiska, jeśli są znane)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

4.2. Adres

4.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

4.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

4.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

4.3. Telefon:

4.4. Faks:

4.5. E-mail (o ile jest dostępny):

4.6. Ewentualny przedstawiciel dłużnika i jego dane do kontaktu:

4.6.1.

Nazwisko i imię (imiona):

4.6.2.

Adres

4.6.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

4.6.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

4.6.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

4.6.3.

E-mail:

5. Uchylenie lub zakończenie wykonania nakazu zabezpieczenia

Sąd niniejszym stwierdza, że załączony nakaz zabezpieczenia zostaje uchylony (wykonanie nakazu zabezpieczenia zostaje zakończone) zgodnie z art. 10 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, ponieważ sąd nie otrzymał dowodu wszczęcia postępowania w sprawie głównej w wyznaczonym terminie:

(dd/mm/rrrr).

Nakaz zabezpieczenia zostaje niniejszym uchylony/wykonanie nakazu zabezpieczenia zostaje zakończone od dnia

(dd/mm/rrrr).

Właściwy organ państwa członkowskiego wykonania nakazu zabezpieczenia jest proszony o podjęcie niezbędnych kroków w celu wprowadzenia w życie uchylenia/zakończenia nakazu zabezpieczenia.

Sporządzono w:

Data:

(dd/mm/rrrr)

Pieczęć, podpis lub inna forma uwierzytelnienia sądu: