Załącznik IV

(Art. 25 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych)

WAŻNE INFORMACJE

Oświadczenie musi zostać przekazane sądowi wydającemu nakaz i wierzycielowi zgodnie z art. 25 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 lub właściwemu organowi państwa członkowskiego wykonania (chyba że zostało wydane przez ten sam organ) zgodnie z art. 25 ust. 3 tego rozporządzenia. Oświadczenie musi zostać wydane najpóźniej trzeciego dnia następującego po wykonaniu europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym („nakaz zabezpieczenia”). Jeżeli, w wyjątkowych okolicznościach, bank lub inny podmiot nie ma możliwości wydania oświadczenia w terminie trzech dni roboczych, musi je wydać możliwie najszybciej, lecz nie później niż do końca ósmego dnia roboczego po wykonaniu nakazu.

Wierzyciel ma obowiązek, zgodnie z art. 27 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, podjąć niezbędne kroki, by zapewnić zwolnienie wszelkich sum, które po wykonaniu nakazu zabezpieczenia przekraczają kwotę określoną w nakazie zabezpieczenia. Elektroniczna wersja formularza, na którym należy złożyć wniosek o zwolnienie sum przekraczających kwotę podlegającą zabezpieczeniu, jest dostępna na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” pod adresem https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-pl.do. ormularz ten można wypełnić również online.

Jeżeli oświadczenie zostanie wydane nie przez bank, lecz przez podmiot odpowiedzialny za wykonanie nakazu zabezpieczenia, na końcu formularza (pkt 5.11) należy podać jego nazwę, adres i inne dane kontaktowe.

Kody państw

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw:

AT

Austria

EL

Grecja

IT

Włochy

PT

Portugalia

BE

Belgia

ES

Hiszpania

LT

Litwa

RO

Rumunia

BG

Bułgaria

FI

Finlandia

LU

Luksemburg

SE

Szwecja

CY

Cypr

FR

Francja

LV

Łotwa

SI

Słowenia

CZ

Republika Czeska

HR

Chorwacja

MT

Malta

SK

Słowacja

DE

Niemcy

HU

Węgry

NL

Niderlandy

EE

Estonia

IE

Irlandia

PL

Polska

W polach, gdzie niniejszy formularz umożliwia dodawanie tekstu, oraz przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej należy w razie konieczności dołączyć dodatkowe arkusze i każdy z nich opatrzyć numerem.

1. Sąd, który wydał nakaz zabezpieczenia

1.1. Nazwa:

1.2. Adres

1.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

1.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

1.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

1.3. Telefon: (*1)

1.4. Faks: (*1)

1.5. E-mail (o ile jest dostępny):

2. Nakaz zabezpieczenia

2.1. Data (dd/mm/rrrr) nakazu zabezpieczenia:

2.2. Numer referencyjny nakazu:

2.3. Łączna kwota podlegająca zabezpieczeniu zgodnie z nakazem zabezpieczenia:

2.4. Waluta:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

3. Wierzyciel

3.1. Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

3.2. Adres

3.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

3.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

3.3. Telefon: (*1)

3.4. Faks: (*1)

3.5. E-mail (o ile jest dostępny):

4. Dłużnik

4.1. Nazwisko, imię (inne imiona/nazwiska, jeśli są znane)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

4.2. Adres

4.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

4.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

4.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

4.3. Telefon: (*1)

4.4. Faks: (*1)

4.5. E-mail (o ile jest dostępny):

5. Zabezpieczone środki

5.1. Nazwa banku:

5.2. Adres banku

5.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

5.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

5.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

5.3. Telefon:

5.4. Faks:

5.5. E-mail:

5.6. Czy środki zostały zabezpieczone na podstawie nakazu zabezpieczenia, o którym mowa w sekcji 2 powyżej?

☐

Tak. Jeśli tak, należy przejść do pkt 5.7-5.10.

☐

Nie. Należy podać informacje o tym, dlaczego środki nie zostały zabezpieczone (zaznaczyć właściwe):

☐

nie udało się zidentyfikować z całą pewnością rachunku

☐

nie było możliwości zidentyfikowania rachunku, który mógłby zostać zabezpieczony na mocy rozporządzenia (UE) nr 655/2014

☐

brak środków na rachunku

☐

rachunek bankowy jest rachunkiem wspólnym lub rachunkiem powierniczym i nie podlega zabezpieczeniu na mocy prawa państwa członkowskiego wykonania

☐

kwoty na rachunku są wyłączone z zajęcia na mocy prawa krajowego

☐

kwoty na rachunku są chronione na mocy innych środków ochronnych. Proszę wyjaśnić:

☐

inne: Proszę wyjaśnić:

5.7. Zabezpieczona kwota (jeżeli kwota ta jest wyrażona w różnych walutach, proszę podać kwoty w poszczególnych walutach):

5.8. Gotówka:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

5.9. Jeśli w chwili wykonania nakazu zabezpieczenia, o którym mowa w sekcji 2 powyżej, zabezpieczono kwotę niższą niż kwota określona w nakazie zabezpieczenia, proszę podać, dlaczego nie zabezpieczono całej kwoty (odpowiednie zaznaczyć):

☐

niewystarczająca kwota środków na rachunku

☐

rachunek bankowy jest rachunkiem wspólnym lub rachunkiem powierniczym i na mocy prawa państwa członkowskiego wykonania zakres zabezpieczenia na takim rachunku jest ograniczony

☐

pewne kwoty na rachunku są wyłączone z zajęcia na mocy prawa krajowego

☐

pewne kwoty na rachunku są chronione na mocy innych środków ochronnych. Proszę wyjaśnić:

☐

inne: Proszę wyjaśnić:

5.10. Data wykonania nakazu zabezpieczenia

(dd/mm/rrrr).

5.11. (Wypełnia się we właściwych przypadkach) Jeżeli takie oświadczenie zostało wydane nie przez bank, lecz przez podmiot odpowiedzialny za wykonanie nakazu zabezpieczenia, należy podać nazwę i adres (ulica i numer domu/skrytka pocztowa, miejscowość i kod pocztowy, państwo członkowskie) i numer telefonu, numer faksu i adres e-mail:

Sporządzono w:

Data:

(dd/mm/rrrr)

Podpis lub pieczęć:

(*1) Nieobowiązkowe