Załącznik IX

(Art. 37 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych)

Wypełnia sąd

Numer sprawy:

Data wpływu do sądu

(dd/mm/rrrr)

WAŻNE INFORMACJE

Język

Proszę wypełnić formularz w języku sądu, do którego przesyłany jest wniosek. Formularz jest dostępny w 23 językach urzędowych Unii Europejskiej na stronie europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-pl.do. Formularz ten można wypełnić również online. Wersja w znanym Państwu języku może ułatwić wypełnienie formularza w wymaganym języku. Na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” można również dowiedzieć się, czy zainteresowane państwo członkowskie akceptuje dokumenty kierowane do właściwego organu w innych językach urzędowych Unii Europejskiej (art. 50 ust. 1 lit. o) rozporządzenia (UE) nr 655/2014).

Wykaz sądów właściwych do rozpatrywania odwołań zgodnie rozporządzeniem (UE) nr 655/2014 jest dostępny na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość”pod adresem: https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-379-pl.do.

Dokumenty uzupełniające

Do wniosku należy dołączyć wszelkie dokumenty istotne dla sprawy. Proszę również dołączyć kopię decyzji, od której wniesiono odwołanie.

Kody państw

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw:

AT

Austria

EL

Grecja

IT

Włochy

PT

Portugalia

BE

Belgia

ES

Hiszpania

LT

Litwa

RO

Rumunia

BG

Bułgaria

FI

Finlandia

LU

Luksemburg

SE

Szwecja

CY

Cypr

FR

Francja

LV

Łotwa

SI

Słowenia

CZ

Republika Czeska

HR

Chorwacja

MT

Malta

SK

Słowacja

DE

Niemcy

HU

Węgry

NL

Niderlandy

EE

Estonia

IE

Irlandia

PL

Polska

Na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” można również znaleźć informacje dotyczące opłat sądowych w postępowaniu w danym państwie członkowskim.

W polach, gdzie niniejszy formularz umożliwia dodawanie tekstu, oraz przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej należy w razie konieczności dołączyć dodatkowe arkusze i każdy z nich opatrzyć numerem.

1. Sąd, gdzie złożono odwołanie

1.1. Nazwa:

1.2. Adres

1.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

1.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

1.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

2. Wnoszący odwołanie

2.1. Strona wnosząca odwołanie w trakcie postępowania o wydanie europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym to (odpowiednie zaznaczyć):

☐

wierzyciel

☐

dłużnik

2.2. Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

2.3. Adres

2.3.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

2.3.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

2.3.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

2.4. Telefon: (*1)

2.5. Faks: (*1)

2.6. E-mail (o ile jest dostępny):

2.7. Nazwisko ewentualnego przedstawiciela strony i jego dane do kontaktu

2.7.1.

Nazwisko i imię (imiona):

2.7.2.

Adres

2.7.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

2.7.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

2.7.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

2.7.3.

E-mail:

3. Druga strona

3.1. Druga strona w postępowaniu zakończonym wydaniem nakazu to (odpowiednie zaznaczyć):

☐

wierzyciel

☐

dłużnik

3.2. Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

3.3. Adres

3.3.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.3.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

3.3.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

3.4. Telefon: (*2)

3.5. Faks: (*2)

3.6. E-mail (o ile jest dostępny):

3.7. Nazwisko ewentualnego przedstawiciela strony i jego dane do kontaktu

3.7.1.

Nazwisko i imię (imiona):

3.7.2.

Adres

3.7.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.7.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

3.7.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

3.7.3.

E-mail:

4. Sąd, który wydał nakaz zabezpieczenia

4.1. Nazwa:

4.2. Adres

4.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

4.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

4.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO)

4.3. Telefon: (*2)

4.4. Faks: (*2)

4.5. E-mail (o ile jest dostępny):

5. Nakaz zabezpieczenia

5.1. Data (dd/mm/rrrr) nakazu zabezpieczenia:

5.2. Numer referencyjny nakazu:

5.3. Łączna kwota podlegająca zabezpieczeniu zgodnie z nakazem zabezpieczenia:

5.4. Waluta:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

6. Sąd lub właściwy organ, który wydał o środku odwoławczym (należy wypełnić, tylko jeśli inny niż sąd (określony w sekcji 4), który wydał nakaz zabezpieczenia)

6.1. Nazwa:

6.2. Adres

6.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

6.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

6.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO)

6.3. Telefon: (*3)

6.4. Faks: (*3)

6.5. E-mail (o ile jest dostępny):

7. Decyzja o środku odwoławczym:

7.1. Data (dd/mm/rrrr) wydania decyzji:

7.2. Numer referencyjny decyzji:

7.3. Decyzja o środku odwoławczym została wydana na wniosek (odpowiednie zaznaczyć):

☐

wierzyciela w postępowaniu o wydanie nakazu

☐

dłużnika w postępowaniu o wydanie nakazu

8. Odwołanie od decyzji o środku odwoławczym

Niniejszym pragnę odwołać się od decyzji, o której mowa w sekcji 7, z następujących powodów:

9. Dowody

Proszę wymienić dowody na poparcie wniosku o środek odwoławczy:

Oświadczam, że podane informacje są – zgodnie z moją najlepszą wiedzą – prawdziwe i zostają przekazane w dobrej wierze.

Jeżeli zostały dołączone dodatkowe arkusze, należy podać całkowitą liczbę stron i każdą stronę opatrzyć numerem:

Sporządzono w:

Data:

(dd/mm/rrrr)

Nazwisko, podpis i/lub pieczęć

(*1) Nieobowiązkowe

(*2) Nieobowiązkowe

(*3) Nieobowiązkowe