Załącznik VIII

(Art. 36 ust. 5 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych)

Kody państw

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw:

AT

Austria

EL

Grecja

IT

Włochy

PT

Portugalia

BE

Belgia

ES

Hiszpania

LT

Litwa

RO

Rumunia

BG

Bułgaria

FI

Finlandia

LU

Luksemburg

SE

Szwecja

CY

Cypr

FR

Francja

LV

Łotwa

SI

Słowenia

CZ

Republika Czeska

HR

Chorwacja

MT

Malta

SK

Słowacja

DE

Niemcy

HU

Węgry

NL

Niderlandy

EE

Estonia

IE

Irlandia

PL

Polska

1. Europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym („nakaz zabezpieczenia”):

1.1. Data (dd/mm/rrrr) nakazu zabezpieczenia:

1.2. Numer referencyjny nakazu:

1.3. Łączna kwota podlegająca zabezpieczeniu zgodnie z nakazem zabezpieczenia:

Waluta:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

2. Sąd, który wydał nakaz zabezpieczenia

2.1. Nazwa:

2.2. Adres

2.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

2.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

2.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

2.3. Telefon: (*1)

2.4. Faks: (*1)

2.5. E-mail (o ile jest dostępny):

3. Sąd, który wydał decyzję o środku odwoławczym (należy wypełnić, tylko jeśli inny niż sąd określony w sekcji 2), który wydał nakaz zabezpieczenia)

3.1. Nazwa:

3.2. Adres

3.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

3.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

3.3. Telefon:

3.4. Faks:

3.5. E-mail:

4. Wnioskodawca ubiegający się o środek odwoławczy

4.1. Wnioskodawca ubiegający się o środek odwoławczy w postępowaniu zakończonym wydaniem nakazu to (odpowiednie zaznaczyć): (1)

☐

wierzyciel

☐

dłużnik

4.2. Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

4.3. Adres

4.3.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

4.3.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

4.3.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

4.4. Telefon:

4.5. Faks:

4.6. E-mail (o ile jest dostępny):

4.7. Nazwisko ewentualnego przedstawiciela strony i jego dane do kontaktu:

4.7.1.

Nazwisko i imię (imiona):

4.7.2.

Adres

4.7.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

4.7.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

4.7.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

4.7.3.

E-mail:

5. Druga strona (2)

5.1. Druga strona w postępowaniu zakończonym wydaniem nakazu to (odpowiednie zaznaczyć):

☐

wierzyciel

☐

dłużnik

5.2. Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

5.3. Adres

5.3.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

5.3.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

5.3.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

5.4. Telefon:

5.5. Faks:

5.6. E-mail (o ile jest dostępny):

5.7. Nazwisko ewentualnego przedstawiciela strony i jego dane do kontaktu

5.7.1.

Nazwisko i imię (imiona):

5.7.2.

Adres

5.7.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

5.7.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

5.7.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

5.7.3.

E-mail:

6. Decyzja sądu o środku odwoławczym

6.1. Data (dd/mm/rrrr) wydania decyzji:

6.2. Numer referencyjny decyzji:

6.3. Decyzja:

☐

nakaz zabezpieczenia zostaje uchylony

☐

nakaz zabezpieczenia zostaje zmieniony w następujący sposób:

Właściwy organ państwa członkowskiego wykonania nakazu zabezpieczenia jest proszony o podjęcie niezbędnych kroków w celu wejścia w życie decyzji o środku odwoławczym.

Sporządzono w:

Data:

(dd/mm/rrrr)

Pieczęć, podpis lub inna forma uwierzytelnienia sądu:

(*1) Nieobowiązkowe

(1) Gdy decyzja dotycząca środka odwoławczego zostaje wydana w związku ze wspólnym wnioskiem wierzyciela i dłużnika (o uchylenie lub zmianę nakazu zabezpieczenia) złożonym ze względu na to, że postanowili oni rozstrzygnąć sprawę polubownie, obie strony powinny być określone w niniejszej sekcji. W takim wypadku przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej proszę dołączyć odrębny arkusz i każdy z nich opatrzyć numerem.

(2) Nie należy wypełniać, jeśli informacje zawarte w sekcji 4 zostały już przekazane zarówno wierzycielowi, jak i dłużnikowi, w przypadku gdy składany jest wspólny wniosek na tej podstawie, że postanowili oni rozstrzygnąć sprawę polubownie.