Załącznik V

„

Tekst z obrazka

TC 31 POŚWIADCZENIE ZABEZPIECZENIA GENERALNEGO

Strona przednia

1. Ważne do

Dzień

Miesiąc

Rok

2. Numer

3. Osoba uprawniona do korzystania z proce-dury (nazwisko i imię lub nazwa prze-dsiębiorstwa, dokład-ny adres i kraj)

4. Gwarant (nazwisko i imię lub nazwa prze-dsiębiorstwa, dokład-ny adres i kraj)

5. Urząd celny zabe-zpieczenia (numer referencyjny)

6. Kwota referencyjna

Kod waluty

Liczbowo:

Słownie:

7. Urząd celny zabezpieczenia poświadcza, że wyżej wymieniona osoba uprawniona do korzystania z procedury złożyła zabezpieczenie generalne ważne w odniesieniu do operacji tranzytu unijnego/wspólnego przez niżej wymienione obszary celne, których nazwy nie zostały skreślone:

Unia Europejska – Islandia – była jugosłowiańska republika Macedonii – Norwegia – Serbia – Szwajcaria – Turcja – Andora (*) – San Marino (*)

8. Uwagi dodatkowe

9. Okres ważności przedłużono do

dd/mm/rr włącznie

Sporządzono

w dnia

(miejsce) (data)

(Podpis i pieczęć urzędu celnego zabezpieczenia)

Sporządzono

w dnia

(miejsce) (data)

(Podpis i pieczęć urzędu celnego zabezpieczenia)

(*) Dotyczy wyłącznie operacji tranzytu unijnego.

Tekst z obrazka

Strona odwrotna

10. Osoby upoważnione do podpisywania zgłoszeń do tranzytu unijnego/wspólnego w imieniu osoby uprawnionej do korzystania z procedury

11. Nazwisko, imię i wzór podpisu osoby upo-ważnionej

12. Podpis osoby upra-wnionej do korzystania z procedury (*)

11. Nazwisko, imię i wzór podpisu osoby upo-ważnionej

12. Podpis osoby upra-wnionej do korzystania z procedury (*)

(*) Jeżeli osoba uprawniona do korzystania z procedury jest osobą prawną, osoba podpisująca się w polu 12 musi również podać swoje nazwisko i imię ze wskazaniem, w jakim charakterze składa podpis.

”