Załącznik I

Tekst z obrazka

Numer referencyjny:

Data:

NADAWCA:

Imię i nazwisko/Nazwa wnioskodawcy:

Adres:

(Dane kontaktowe wyznaczonej osoby kontaktowej)

Imię i nazwisko:

Telefon:

Email:

ODBIORCA:

Państwo członkowskie:

Właściwy organ:

Adres:

(Dane kontaktowe wyznaczonego punktu kontaktowego)

Adres:

Telefon:

Email:

Szanowny Panie/Szanowna Pani [proszę wybrać odpowiednią formę]

Zgodnie z art. 2 rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2017/1945 ustanawiającego wykonawcze standardy techniczne w odniesieniu do standardowych formularzy, szablonów i procedur dotyczących powiadamiania lub przekazywania informacji przewidzianych w art. 7 ust. 5 dyrektywy 2014/65/UE, w celu zapewnienia jednolitych warunków stosowania art. 7 ust. 2 tej dyrektywy, uprzejmie proszę rozpatrzyć załączony wniosek o udzielenie zezwolenia.

Tekst z obrazka

— Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku:

Imię i nazwisko:

Status/stanowisko:

Telefon:

Faks (jeżeli dostępny):

Email:

— Rodzaj wniosku (proszę zaznaczyć odpowiednie pole):

Zezwolenie

Zmiana zezwolenia już udzielonego

TREŚĆ

Informacje ogólne na temat firmy wnioskodawcy

[Proszę podać informacje, o których mowa w art. 1 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2017/1943 z dnia 14 lipca 2016 r. uzupełniającego dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2014/65/UE w odniesieniu do regulacyjnych standardów technicznych dotyczących informacji i wymogów dotyczących zezwoleń dla firm inwestycyjnych. Proszę podać tutaj te informacje lub odesłanie do odpowiednich załączników zawierających te informacje]

Informacje dotyczące kapitału

[Proszę podać informacje, o których mowa w art. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2017/1943. Proszę podać tutaj te informacje lub odesłanie do odpowiednich załączników zawierających te informacje]

Informacje dotyczące udziałowców

[Proszę podać informacje, o których mowa w art. 3 rozporządzenia delegowanego (UE) 2017/1943. Proszę podać tutaj te informacje lub odesłanie do odpowiednich załączników zawierających te informacje]

Informacje dotyczące organu zarządzającego i osób kierujących działalnością

[Proszę podać informacje, o których mowa w art. 4 rozporządzenia delegowanego (UE) 2017/1943. Proszę podać tutaj te informacje lub odesłanie do odpowiednich załączników zawierających te informacje]

Informacje finansowe

[Proszę podać informacje, o których mowa w art. 5 rozporządzenia delegowanego (UE) 2017/1943. Proszę podać tutaj te informacje lub odesłanie do odpowiednich załączników zawierających te informacje]

Informacje dotyczące organizacji

[Proszę podać informacje, o których mowa w art. 6 rozporządzenia delegowanego (UE) 2017/1943. Proszę podać tutaj te informacje lub odesłanie do odpowiednich załączników zawierających te informacje]