Załącznik II

1) Państwo członkowskie pochodzenia

2) Nazwa właściwych organów państwa członkowskiego pochodzenia

3) Data otrzymania przez właściwe organy państwa członkowskiego pochodzenia kompletnego i prawidłowego zgłoszenia od instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

DD/MM/RR

4) Państwo członkowskie, w którym ma zostać utworzony oddział

5) Rodzaj zgłoszenia

□Pierwsze zgłoszenie

□Zmiana wcześniejszego zgłoszenia

□Zakończenie/zaprzestanie działalności

6) Rodzaj instytucji

□Instytucja płatnicza

□Instytucja pieniądza elektronicznego

7) Nazwa instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

8) Adres siedziby zarządu instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

9) Niepowtarzalny numer identyfikacyjny instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego w państwie członkowskim pochodzenia w formacie określonym w załączniku I (w stosownych przypadkach)

10) Identyfikator podmiotu prawnego (LEI) instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego (jeżeli jest dostępny)

11) Numer zezwolenia instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego w państwie członkowskim pochodzenia (w stosownych przypadkach)

12) Osoba wyznaczona do kontaktów w instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

13) Adres e-mail osoby wyznaczonej do kontaktów w instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

14) Numer telefonu osoby wyznaczonej do kontaktów w instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

15) Adres oddziału

16) Tożsamość osób odpowiedzialnych za zarządzanie oddziałem

17) Adresy e-mail osób odpowiedzialnych za zarządzanie oddziałem

18) Numery telefonu osób odpowiedzialnych za zarządzanie oddziałem

19) Usługi płatnicze, które mają być świadczone

1. □Usługi umożliwiające złożenie gotówki na rachunku płatniczym oraz wszelkie działania niezbędne do prowadzenia rachunku płatniczego

2. □Usługi umożliwiające wypłatę gotówki z rachunku płatniczego oraz wszelkie działania niezbędne do prowadzenia rachunku płatniczego

3. Realizacja transakcji płatniczych, w tym transfery środków pieniężnych na rachunek płatniczy u dostawcy usług płatniczych użytkownika lub u innego dostawcy usług płatniczych:

a) realizacja poleceń zapłaty, w tym jednorazowych poleceń zapłaty□

b) realizacja transakcji płatniczych przy użyciu karty płatniczej lub podobnego urządzenia□

c) realizacja poleceń przelewu, w tym zleceń stałych□

4. Realizacja transakcji płatniczych, jeżeli środki pieniężne mają pokrycie w linii kredytowej przyznanej użytkownikowi usług płatniczych:

a) realizacja poleceń zapłaty, w tym jednorazowych poleceń zapłaty□

b) realizacja transakcji płatniczych przy użyciu karty płatniczej lub podobnego urządzenia□

c) realizacja poleceń przelewu, w tym zleceń stałych□

W tym udzielanie kredytu zgodnie z art. 18 ust. 4 dyrektywy (UE) 2015/2366:□tak□nie

5. □Wydawanie instrumentów płatniczych

□Usługi acquiringu transakcji płatniczych

W tym udzielanie kredytu zgodnie z art. 18 ust. 4 dyrektywy (UE) 2015/2366:□tak□nie

6. □Usługi przekazu pieniężnego

7. □Usługi inicjowania płatności

8. □Usługi dostępu do informacji o rachunku

20) Usługi związane z pieniądzem elektronicznym, które mają być świadczone (dotyczy wyłącznie instytucji pieniądza elektronicznego)

□Emisja pieniądza elektronicznego

□Dystrybucja i/lub wykup pieniądza elektronicznego

21) Opis struktury organizacyjnej oddziału

22) Biznesplan, z którego wynika, że oddział jest w stanie zastosować odpowiednie i proporcjonalne systemy, zasoby i procedury niezbędne do prawidłowego prowadzenia działalności w przyjmującym państwie członkowskim, obejmujący:

a) najważniejsze cele i strategię działalności oddziału oraz wyjaśnienie, w jaki sposób oddział przyczyni się do realizacji strategii instytucji oraz, w stosownych przypadkach, jej grupy;

b) prognozę budżetu na pierwsze trzy pełne lata obrotowe.

23) Zasady zarządzania i mechanizmy kontroli wewnętrznej, obejmujące następujące elementy:

a) opis struktury zarządzania oddziału, w tym funkcjonalnej i prawnej struktury podległości służbowej oraz pozycji i roli oddziału w strukturze organizacyjnej instytucji oraz, w stosownych przypadkach, jej grupy;

b) opis stosowanych przez oddział mechanizmów kontroli wewnętrznej, obejmujący następujące elementy:

(i) stosowane przez oddział wewnętrzne procedury kontroli ryzyka i ich powiązanie z wewnętrzną procedurą kontroli ryzyka stosowaną przez instytucję płatniczą/instytucję pieniądza elektronicznego oraz, w stosownych przypadkach, jej grupę;

(ii) szczegółowe informacje na temat stosowanych przez oddział zasad audytu wewnętrznego;

(iii) szczegółowe informacje na temat procedur służących przeciwdziałaniu praniu pieniędzy, które mają zostać przyjęte przez oddział w przyjmującym państwie członkowskim, zgodnie z dyrektywą (UE) 2015/849.

24) W przypadku zlecenia w ramach outsourcingu wykonywania funkcji operacyjnych powiązanych z usługami płatniczymi/usługami związanymi z pieniądzem elektronicznym:

a) nazwa i adres podmiotu, któremu ma zostać zlecone wykonywanie funkcji operacyjnych w ramach outsourcingu;

b) dane kontaktowe (adres e-mail i numer telefonu) osoby wyznaczonej do kontaktów w podmiocie, któremu ma zostać zlecone wykonywanie funkcji operacyjnych w ramach outsourcingu;

c) rodzaj i wyczerpujący opis funkcji operacyjnych, których wykonywanie zlecono w ramach outsourcingu.