Załącznik III

1) Państwo członkowskie pochodzenia

2) Przyjmujące państwo członkowskie, w którym agent ma świadczyć usługi płatnicze

3) Nazwa właściwych organów państwa członkowskiego pochodzenia

4) Data otrzymania przez właściwe organy państwa członkowskiego pochodzenia kompletnego i prawidłowego zgłoszenia od instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

DD/MM/RR

5) Rodzaj zgłoszenia

□Pierwsze zgłoszenie

□Zmiana wcześniejszego zgłoszenia

□Dodatkowi agenci

□Zaprzestanie korzystania z usług agenta

6) Charakter zgłoszenia (wg oceny właściwych organów państwa członkowskiego pochodzenia)

□Korzystanie ze swobody przedsiębiorczości

□Korzystanie ze swobody świadczenia usług, na podstawie następujące okoliczności:

…

…

…

7) Rodzaj instytucji

□Instytucja płatnicza

□Instytucja pieniądza elektronicznego

8) Nazwa instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

9) Adres siedziby zarządu instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

10) Niepowtarzalny numer identyfikacyjny instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego w państwie członkowskim pochodzenia w formacie określonym w załączniku I (w stosownych przypadkach)

11) Identyfikator podmiotu prawnego (LEI) instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego (jeżeli jest dostępny)

12) Numer zezwolenia instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego w państwie członkowskim pochodzenia (w stosownych przypadkach)

13) Osoba wyznaczona do kontaktów w instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

14) Adres e-mail osoby wyznaczonej do kontaktów w instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

15) Numer telefonu osoby wyznaczonej do kontaktów w instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

16) Szczegółowe informacje dotyczące agenta:

a) W przypadku osoby prawnej:

(i) Nazwa

(ii) Adres(-y) siedziby

(iii) Niepowtarzalny numer identyfikacyjny w państwie członkowskim siedziby agenta, w formacie określonym w załączniku I (w stosownych przypadkach)

(iv) Identyfikator podmiotu prawnego (LEI) agenta (jeżeli jest dostępny)

(v) Numer telefonu

(vi) Adres e-mail

(vii) Imię i nazwisko oraz data i miejsce urodzenia przedstawicieli prawnych

b) W przypadku osoby fizycznej:

(i) Imię i nazwisko oraz data i miejsce urodzenia

(ii) Adres(y) siedziby przedsiębiorstwa

(iii) Niepowtarzalny numer identyfikacyjny w państwie członkowskim siedziby agenta, w formacie określonym w załączniku I (w stosownych przypadkach)

(iv) Numer telefonu

(v) Adres e-mail

17) W przypadku korzystania ze swobody przedsiębiorczości – dane centralnego punktu kontaktowego, jeżeli punkt taki został już wyznaczony lub jest wymagany przez organy przyjmującego państwa członkowskiego zgodnie z art. 29 ust. 4 dyrektywy (UE) 2015/2366:

a) Nazwa/imię i nazwisko przedstawiciela

b) Adres

c) Numer telefonu

d) Adres e-mail

18) Usługi płatnicze, które mają być świadczone przez agenta

1. □Usługi umożliwiające złożenie gotówki na rachunku płatniczym oraz wszelkie działania niezbędne do prowadzenia rachunku płatniczego

2. □Usługi umożliwiające wypłatę gotówki z rachunku płatniczego oraz wszelkie działania niezbędne do prowadzenia rachunku płatniczego

3. Realizacja transakcji płatniczych, w tym transfery środków pieniężnych na rachunek płatniczy u dostawcy usług płatniczych użytkownika lub u innego dostawcy usług płatniczych:

a) realizacja poleceń zapłaty, w tym jednorazowych poleceń zapłaty□

b) realizacja transakcji płatniczych przy użyciu karty płatniczej lub podobnego urządzenia□

c) realizacja poleceń przelewu, w tym zleceń stałych□

4. Realizacja transakcji płatniczych, jeżeli środki pieniężne mają pokrycie w linii kredytowej przyznanej użytkownikowi usług płatniczych:

a) realizacja poleceń zapłaty, w tym jednorazowych poleceń zapłaty□

b) realizacja transakcji płatniczych przy użyciu karty płatniczej lub podobnego urządzenia□

c) realizacja poleceń przelewu, w tym zleceń stałych□

W tym udzielanie kredytu zgodnie z art. 18 ust. 4 dyrektywy (UE) 2015/2366:□tak□nie

5. □Wydawanie instrumentów płatniczych

□Usługi acquiringu transakcji płatniczych

W tym udzielanie kredytu zgodnie z art. 18 ust. 4 dyrektywy (UE) 2015/2366:□tak□nie

6. □Usługi przekazu pieniężnego

7. □Usługi inicjowania płatności

8. □Usługi dostępu do informacji o rachunku

19) Opis mechanizmów kontroli wewnętrznej, które będą stosowane przez instytucję płatniczą/instytucję pieniądza elektronicznego/agenta w celu spełnienia wymogów dotyczących zapobiegania praniu pieniędzy i finansowaniu terroryzmu zgodnie z dyrektywą (UE) 2015/849

20) Tożsamość i dane kontaktowe dyrektorów i osób odpowiedzialnych za zarządzanie zaangażowanym agentem

21) W przypadku agentów innych niż dostawcy usług płatniczych – kryteria uwzględniane w celu zapewnienia, by dyrektorzy i osoby odpowiedzialne za zarządzanie agentem, którego usługi mają być wykorzystywane w ramach świadczenia usług płatniczych, posiadały właściwe kompetencje i reputację.

a) □Zgromadzone przez instytucję płatniczą dowody potwierdzające, że dyrektorzy i osoby odpowiedzialne za zarządzanie agentem, którego usługi mają być wykorzystywane w ramach świadczenia usług płatniczych, posiadają właściwe kompetencje i reputację.

b) □Działania podjęte przez właściwe organy państwa członkowskiego pochodzenia zgodnie z art. 19 ust. 3 dyrektywy (UE) 2015/2366 w celu weryfikacji informacji przedstawionych przez instytucję płatniczą.

22) W przypadku zlecenia w ramach outsourcingu wykonywania funkcji operacyjnych powiązanych z usługami płatniczymi/usługami związanymi z pieniądzem elektronicznym:

a) nazwa i adres podmiotu, któremu ma zostać zlecone wykonywanie funkcji operacyjnych w ramach outsourcingu

b) dane kontaktowe (adres e-mail i numer telefonu) osoby wyznaczonej do kontaktów w podmiocie, któremu ma zostać zlecone wykonywanie funkcji operacyjnych w ramach outsourcingu

c) rodzaj i wyczerpujący opis funkcji operacyjnych, których wykonywanie zlecono w ramach outsourcingu