Załącznik VI

Wzór powiadomienia do celów wymiany informacji w związku z rozpoczęciem działalności przez oddział/agenta/dystrybutora na podstawie zgłoszenia paszportowego przekazywanego przez instytucje płatnicze i instytucje pieniądza elektronicznego

Data rozpoczęcia działalności

1) Państwo członkowskie pochodzenia

2) Nazwa właściwych organów państwa członkowskiego pochodzenia

3) Data pierwotnego zgłoszenia zgodnie z załącznikiem II, III lub IV.

4) Państwo członkowskie, w którym ma rozpocząć działalność oddział/agent/dystrybutor

5) Rodzaj instytucji

□Instytucja płatnicza

□Instytucja pieniądza elektronicznego

6) Nazwa instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

7) Adres siedziby zarządu instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

8) Niepowtarzalny numer identyfikacyjny instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego w państwie członkowskim pochodzenia w formacie określonym w załączniku I (w stosownych przypadkach)

9) Identyfikator podmiotu prawnego (LEI) instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego (jeżeli jest dostępny)

10) Numer zezwolenia instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego w państwie członkowskim pochodzenia (w stosownych przypadkach)

11) Podmiot, który ma świadczyć usługi na podstawie zgłoszenia paszportowego

□Oddział

□Agent

□Dystrybutor

12) W przypadku agentów/dystrybutorów:

a) W przypadku osoby prawnej:

(i) Nazwa

(ii) Niepowtarzalny numer identyfikacyjny w państwie członkowskim siedziby agenta/dystrybutora, w formacie określonym w załączniku I (w stosownych przypadkach)

(iii) Identyfikator podmiotu prawnego (LEI) agenta/dystrybutora (jeżeli jest dostępny)

(iv) Numer telefonu

b) W przypadku osoby fizycznej:

(i) Imię i nazwisko oraz data i miejsce urodzenia

(ii) Niepowtarzalny numer identyfikacyjny w państwie członkowskim siedziby agenta/dystrybutora, w formacie określonym w załączniku I (w stosownych przypadkach)

13) W przypadku agentów i oddziałów – data wpisania do rejestru przez właściwe organy państwa członkowskiego pochodzenia

DD/MM/RRRR

14) Data rozpoczęcia działalności przez oddział/agenta/dystrybutora (w przypadku agentów i oddziałów nie może poprzedzać daty wpisania agenta/oddziału do rejestru w państwie członkowskim pochodzenia, zgodnie z art. 28 ust. 3 dyrektywy (UE) 2015/2366)

DD/MM/RRRR

(

1

) Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2015/849 z dnia 20 maja 2015 r. w sprawie zapobiegania wykorzystywaniu systemu finansowego do prania pieniędzy lub finansowania terroryzmu, zmieniająca rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 648/2012 i uchylająca dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2005/60/WE oraz dyrektywę Komisji 2006/70/WE (Dz.U. L 141 z 5.6.2015, s. 73).