Załącznik V

1) Państwo członkowskie pochodzenia

2) Nazwa właściwych organów państwa członkowskiego pochodzenia

3) Data otrzymania przez właściwe organy państwa członkowskiego pochodzenia kompletnego i prawidłowego zgłoszenia od instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

DD/MM/RR

4) Państwo członkowskie, w którym mają być świadczone usługi

5) Rodzaj zgłoszenia

□Pierwsze zgłoszenie

□Zmiana wcześniejszego zgłoszenia

□Zakończenie/zaprzestanie działalności

6) Rodzaj instytucji

□Instytucja płatnicza

□Instytucja pieniądza elektronicznego

7) Nazwa instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

8) Adres siedziby zarządu instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

9) Niepowtarzalny numer identyfikacyjny instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego w państwie członkowskim pochodzenia w formacie określonym w załączniku I (w stosownych przypadkach)

10) Identyfikator podmiotu prawnego (LEI) instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego (jeżeli jest dostępny)

11) Numer zezwolenia instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego w państwie członkowskim pochodzenia (w stosownych przypadkach)

12) Osoba wyznaczona do kontaktów w instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

13) Adres e-mail osoby wyznaczonej do kontaktów w instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

14) Numer telefonu osoby wyznaczonej do kontaktów w instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

15) Planowana data rozpoczęcia świadczenia usług płatniczych/usług związanych z pieniądzem elektronicznym (nie może poprzedzać daty przekazania decyzji właściwych organów państwa członkowskiego pochodzenia, o której mowa w art. 28 ust. 3 dyrektywy (UE) 2015/2366)

DD/MM/RRRR

16) Usługi płatnicze, które mają być świadczone

1. □Usługi umożliwiające złożenie gotówki na rachunku płatniczym oraz wszelkie działania niezbędne do prowadzenia rachunku płatniczego

2. □Usługi umożliwiające wypłatę gotówki z rachunku płatniczego oraz wszelkie działania niezbędne do prowadzenia rachunku płatniczego

3. Realizacja transakcji płatniczych, w tym transfery środków pieniężnych na rachunek płatniczy u dostawcy usług płatniczych użytkownika lub u innego dostawcy usług płatniczych:

a) realizacja poleceń zapłaty, w tym jednorazowych poleceń zapłaty□

b) realizacja transakcji płatniczych przy użyciu karty płatniczej lub podobnego urządzenia□

c) realizacja poleceń przelewu, w tym zleceń stałych□

4. Realizacja transakcji płatniczych, jeżeli środki pieniężne mają pokrycie w linii kredytowej przyznanej użytkownikowi usług płatniczych:

a) realizacja poleceń zapłaty, w tym jednorazowych poleceń zapłaty□

b) realizacja transakcji płatniczych przy użyciu karty płatniczej lub podobnego urządzenia□

c) realizacja poleceń przelewu, w tym zleceń stałych□

W tym udzielanie kredytu zgodnie z art. 18 ust. 4 dyrektywy (UE) 2015/2366:□tak□nie

5. □Wydawanie instrumentów płatniczych

□Usługi acquiringu transakcji płatniczych

W tym udzielanie kredytu zgodnie z art. 18 ust. 4 dyrektywy (UE) 2015/2366:□tak□nie

6. □Usługi przekazu pieniężnego

7. □Usługi inicjowania płatności

8. □Usługi dostępu do informacji o rachunku

17) Usługi związane z pieniądzem elektronicznym, które mają być świadczone (dotyczy wyłącznie instytucji pieniądza elektronicznego)

□Emisja pieniądza elektronicznego

□Dystrybucja i/lub wykup pieniądza elektronicznego

18) W przypadku zlecenia w ramach outsourcingu wykonywania funkcji operacyjnych powiązanych z usługami płatniczymi/usługami związanymi z pieniądzem elektronicznym:

a) nazwa i adres podmiotu, któremu ma zostać zlecone wykonywanie funkcji operacyjnych w ramach outsourcingu

b) dane kontaktowe (adres e-mail i numer telefonu) osoby wyznaczonej do kontaktów w podmiocie, któremu ma zostać zlecone wykonywanie funkcji operacyjnych w ramach outsourcingu

c) rodzaj i wyczerpujący opis funkcji operacyjnych, których wykonywanie zlecono w ramach outsourcingu