Załącznik VI

(Art. 11 ust. 1 I art. 12 ust. 1)

CZĘŚĆ I

Istotne informacje, o których mowa w art. 11 ust. 1 i art. 12 ust. 1 lit. a)

Informacje, które należy podać w polu 17 l dokumentu towarzyszącego lub dokumentu handlowego stosowanego zgodnie z art. 21 ust. 6 dyrektywy 2008/118/WE lub zgodnie z art. 12 ust. 1 lit. a) niniejszego rozporządzenia

Ja niżej podpisany(-a), odpowiedzialny(-a) za produkty wymienione w niniejszym załączniku, poświadczam, że są one produkowane i butelkowane w [państwo członkowskie Unii Europejskiej] oraz że:

1) spełniają wymogi dotyczące etykietowania i prezentacji, w odniesieniu do:

a) chronionej nazwy pochodzenia (ChNP) lub chronionego oznaczenia geograficznego (ChOG) nr […, …] zarejestrowanych w „rejestrze E-Bacchus” utworzonym przez Unię zgodnie z art. 18 rozporządzenia (WE) nr 607/2009;

b) roku zbiorów, zgodnie z zasadami przewidzianymi w art. 120 rozporządzenia (UE) nr 1308/2013;

c) odmiany winorośli („wino odmianowe”), zgodnie z zasadami przewidzianymi w art. 81 i 120 rozporządzenia (UE) nr 1308/2013;

2) wszystkie produkty spełniają wymogi przepisów regulujących produkcję i dopuszczenie produktu do bezpośredniego spożycia przez ludzi na mocy prawa Unii;

3) produkty zostały wytworzone przy użyciu zatwierdzonych metod produkcji, a nie specjalnie w celu wywozu; oraz

4) produkty są autentyczne i nadają się do spożycia przez ludzi w Unii.

Podpis i data

Imię i nazwisko oraz funkcja producenta/przetwórcy

Numer administracyjny nadany przez właściwy organ

„Numer ARC” lub „numer MVV”

CZĘŚĆ II

Specjalne świadectwo wywozowe, o którym mowa w art. 12 ust. 1 lit. b)

A. WZÓR

Świadectwo do celów wywozu wina

W odniesieniu do win wywożonych z Unii Europejskiej do …

Jest to wielofunkcyjne świadectwo, ustanowione zgodnie z art. 12 rozporządzenia delegowanego (UE) 2018/273 do celów

świadectwa pochodzenia, świadectwa zdrowia i świadectwa autentyczności

Unia Europejska

2. Wysyłający:

2a. Identyfikacja

A. Eksporter:

Aa. Identyfikacja

3. Miejsce wysyłki:

A1. Adres:

5. Identyfikacja środków transportu (rodzaj):

6. Numer:

B. Importer:

Ba. Miejsce dostawy:

17p. Opis

17df. Ilość (w litrach)

Szczegółowe informacje

17 l. Certyfikacja:

Ja, niżej podpisany(-a), odpowiedzialny(-a) za niniejsze produkty przeznaczone na wywóz, poświadczam poniższe informacje:

Produkty wymienione powyżej zostały wyprodukowane i zabutelkowane w Unii Europejskiej/w …

Wszystkie produkty spełniają wymogi przepisów regulujących produkcję i dopuszczenie produktu do bezpośredniego spożycia przez ludzi na mocy prawa UE;

produkty zostały wytworzone przy użyciu normalnych i zatwierdzonych metod produkcji, a nie specjalnie w celu wywozu;

produkty są autentyczne i nadają się do spożycia przez ludzi w Unii Europejskiej.

Produkty wymienione powyżej zostały wyprodukowane i zabutelkowane zgodnie z przepisami UE jako wino:

□ z chronioną nazwą pochodzenia (ChNP) lub chronionym oznaczeniem geograficznym (ChOG) zarejestrowanymi w „rejestrze E-Bacchus” utworzonym przez UE zgodnie z art. 18 rozporządzenia (WE) nr 607/2009

□ z oznaczeniem roku zbiorów, zgodnie z zasadami przewidzianymi w art. 120 rozporządzenia (UE) nr 1308/2013;

□ z oznaczeniem odmiany winorośli („wino odmianowe”), zgodnie z zasadami przewidzianymi w art. 81 i 120 rozporządzenia (UE) nr 1308/2013.

Certyfikacja uzupełniająca (nieobowiązkowo)

Logo państwa członkowskiego

10. Organy kontrolne potwierdzają, że wysyłający produkty sektora wina opisane w niniejszym świadectwie jest zarejestrowany przez … i powiązany z tym ostatnim i podlega zobowiązaniu, by wszystkie produkty sektora wina były zarejestrowane oraz objęte nadzorem i kontrolą przez właściwe władze.

18. Podpis

Data:

18a. Niepowtarzalny numer administracyjny nadany przez właściwe organy

Nazwisko i funkcja

(art. 10 ust. 1 akapit pierwszy lit. a) ppkt (i) oraz (iii) rozporządzenia delegowanego (UE) 2018/273)

ARC/MVV

Wysyłający lub jego przedstawiciel potwierdzający prawdziwość powyższych informacji

(Art. 12 ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2018/273)

B. WYMAGANIA DOTYCZĄCE KORZYSTANIA ZE SPECJALNEGO ŚWIADECTWA WYWOZOWEGO

Informacje, które mają zostać podane na świadectwie i o których mowa w art. 12 ust. 1 lit. b), przedstawia się w postaci pozycji danych wymienionych w kolumnie 1 poniższej tabeli.

Te pozycje danych określa się cyframi i literami znajdującymi się w kolumnie 2 poniższej tabeli:

1

2

Wysyłający: pełna nazwa (imię i nazwisko) i adres z kodem pocztowym

Identyfikacja: numer akcyzowy systemu wymiany informacji dotyczących podatku akcyzowego (SEED) lub odniesienie do numeru w wykazie lub rejestrze, o którym mowa w art. 8 ust. 3 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2018/273.

nr 2

Miejsce wysyłki: faktyczne miejsce wysyłki, jeżeli towary nie są wysyłane z adresu wysyłającego.

Nr 3

Eksporter: Imię i nazwisko lub pełna nazwa odbiorcy i jego adres

Nr A

Adres: faktyczne miejsce wysyłki, jeżeli towary nie są wysyłane z adresu eksportera.

Nr A1

Identyfikacja środka transportu: kontener, statek, samolot …

Nr 5

Odniesienie: nazwa oraz identyfikacja środka transportu

Nr 6

Importer: Imię i nazwisko lub pełna nazwa i adres

Nr B

Miejsce dostawy: faktyczne miejsce dostawy, jeżeli towary nie zostały dostarczone na adres importera.

Nr Ba

Logo państwa członkowskiego wysyłki i nazwa, adres i punkt kontaktowy właściwego organu odpowiedzialnego za kontrolę wysyłającego w miejscu wysyłki

Nieobowiązkowe wymogi szczegółowe: potwierdzenie przez organy kontrolne, że „Przeprowadzona została wewnętrzna kontrola jakości w odniesieniu do zgodności produktów z przepisami.”

Nr 10

Opis produktu: zgodnie z rozporządzeniem (UE) nr 1308/2013 i obowiązującymi przepisami krajowymi, w szczególności dotyczącymi oznaczeń obowiązkowych. Szczegóły opisu można podać w oddzielnych dokumentach zawierających odesłanie do tej rubryki.

Nr 17p

Ilość: – w przypadku produktów luzem: całkowita ilość netto – w przypadku produktów pakowanych: ilość pojemników zawierających produkt

Nr 17d/f

Certyfikacja

Certyfikacja pochodzenia i zgodności z przepisami dotyczącymi produkcji i dopuszczenia do bezpośredniego spożycia przez ludzi zgodnie z prawem Unii oraz zgodnie ze standardowymi i zatwierdzonymi metodami produkcji (praktyki enologiczne, stosowanie substancji pomocniczych w przetwórstwie oraz dodatków do;

Poświadczenie ChNP, ChOG, poświadczenie roku zbiorów lub odmian winorośli zgodnie z rozporządzeniem (UE) nr 1308/2013.

Certyfikacja uzupełniająca (nieobowiązkowo): wysyłający może dodać w formie pozycji nieobowiązkowych następujące informacje:

— Moje przedsiębiorstwo wdrożyło system zapewniania jakości

— Produkcja i sprzedaż wyżej wymienionych produktów są dozwolone w UE zgodnie z prawodawstwem unijnym i krajowym

— Próbki produktów są wybierane losowo i badane w laboratoriach urzędowych

— W oparciu o analizę wykonaną przez stronę trzecią poziom radioaktywności cezu-134 i cezu-137 w tych produktach nie przekracza [wynosi] […] Bq/kg (zob. załączone dokumenty, raporty z analiz)

— Inne zaświadczenia

Nr 17 l

Podpis, imię, nazwisko i funkcja osoby podpisującej oraz data podpisania

nr 18

Numer referencyjny: każde świadectwo musi posiadać numer referencyjny, który pozwala zidentyfikować je w rejestrach wysyłającego. Ten numer to w stosownych przypadkach numer ARC lub numer MVV przypisany dokumentowi towarzyszącemu w jego formie administracyjnej lub handlowej.

Nr 18 a