Załącznik IV

Wzór formularza na potrzeby przekazania informacji z własnej inicjatywy

Przekazanie informacji z własnej inicjatywy

Numer referencyjny:

Data:

Załączniki: [proszę podać liczbę załączonych dokumentów/dokumentów uzupełniających]

Informacje ogólne

NADAWCA:

Państwo członkowskie:

Organ przekazujący informacje:

Adres siedziby:

[proszę podać dane kontaktowe punktu kontaktowego wyznaczonego zgodnie z art. 2 rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2018/292 ]

Imię i nazwisko:

Telefon:

E-mail:

ADRESAT:

Państwo członkowskie:

Organ będący odbiorcą informacji:

Adres siedziby:

[proszę podać dane kontaktowe punktu kontaktowego wyznaczonego zgodnie z art. 2 rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2018/292]

Imię i nazwisko:

Telefon:

E-mail:

Szanowny Panie/Szanowna Pani [proszę wybrać odpowiednią formę]!

Zgodnie z art. 10 rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2018/292 przekazujemy Państwu następujące informacje, które naszym zdaniem mogłyby Państwu pomóc w wykonywaniu obowiązków.

Przekazywane informacje

[proszę przedstawić w tym miejscu szczegółowe informacje, w tym w stosownych przypadkach opis wszelkich załączonych dokumentów lub materiałów uzupełniających]

Tekst z obrazka

Przedstawione informacje są poufne i ujawnia się je [proszę wstawić nazwę właściwego organu, któremu przekazywane są informacje] zgodnie z art. 25 rozporządzenia (UE) nr 596/2014, pod warunkiem zachowania ichw poufności zgodnie z art. 11 rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2018/292 i art. 27 rozporządzenia (UE)nr 596/2014.

[Proszę wstawić nazwę właściwego organu, któremu przekazywane są informacje] zobowiązany jest przestrzegać wymogów art. 11 rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2018/292 w odniesieniu do dopuszczalnych sposobów wykorzystania tych informacji oraz wymogów art. 28 rozporządzenia (UE) nr 596/2014 w odniesieniu do przetwarzania i przekazywania danych osobowych.

Jeżeli [proszę wstawić nazwę właściwego organu, któremu przekazywane są informacje] zamierza wykorzystać lub ujawnić otrzymane informacje w celach innych niż określone w art. 11 ust. 3 rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2018/292, powiadamia o tym [proszę wstawić nazwę właściwego organu, który przekazuje informacje] oraz, o ile nie ma zastosowania wyjątek, o którym mowa w art. 27 ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 596/2014, uzyskuje uprzednią zgodę [proszę wstawić nazwę właściwego organu, który przekazuje informacje]. Jeżeli [proszę wstawić nazwę właściwego organu, który przekazuje informacje] wyraża zgodę na takie wykorzystanie lub ujawnienie informacji, może uzależnić je od spełnienia określonych warunków.

Z poważaniem

[imię i nazwisko, podpis]