Załącznik I

CZĘŚĆ A:

Państwo wydające: …

Organ wydający: …

Organ zatwierdzający (jeżeli dotyczy): …

Państwo wykonujące: …

Organ wykonujący (jeżeli jest znany): …

CZĘŚĆ B: Tryb pilny/wniosek o wykonanie w konkretnym terminie

1. Proszę wskazać podstawy wykonania nakazu w trybie pilnym:

□

Istnieją uzasadnione podstawy, aby przypuszczać, że dane mienie zostanie wkrótce przemieszczone lub zniszczone, mianowicie:

…

…

□

Jest to konieczne z następujących względów proceduralnych lub związanych z postępowaniem przygotowawczym w państwie wydającym:

…

…

2. Data wykonania:

□

Wniesiono o wykonanie nakazu w dniu: …

□

Między zaangażowanymi państwami członkowskimi konieczna jest koordynacja

Uzasadnienie tego wniosku:

…

…

CZĘŚĆ C: Osoby, których dotyczy nakaz

Tożsamość osoby, wobec której wydano nakaz zabezpieczenia, lub osoby będącej właścicielem mienia objętego nakazem zabezpieczenia (jeżeli nakaz dotyczy więcej niż jednej osoby, proszę podać informacje o każdej z nich):

1. Dane identyfikacyjne

(i) Osoba fizyczna

Nazwisko: …

Imię (imiona): …

Inne nazwiska (jeżeli dotyczy): …

Pseudonimy (jeżeli dotyczy): …

Płeć: …

Obywatelstwo: …

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli są dostępne): …

Rodzaj i numer dokumentu(-ów) tożsamości (dowodu osobistego lub paszportu) (jeżeli są dostępne):

…

Data urodzenia: …

Miejsce urodzenia: …

Miejsce zamieszkania lub znany adres (jeżeli aktualny adres nie jest znany, proszę podać ostatni znany adres):

…

Język lub języki zrozumiałe dla osoby, której dotyczy nakaz: …

Proszę wskazać, w jakim charakterze występuje w postępowaniu osoba, której dotyczy nakaz:

□

osoba, wobec której wydano nakaz zabezpieczenia

□

osoba będąca właścicielem mienia objętego nakazem zabezpieczenia

(ii) Osoba prawna

Nazwa: …

Forma prawna: …

Nazwa skrócona, nazwa powszechnie używana lub nazwa handlowa (jeżeli dotyczy): …

Siedziba statutowa: …

Numer nadany przy rejestracji: …

Adres: …

Imię i nazwisko przedstawiciela osoby prawnej: …

Proszę wskazać, w jakim charakterze występuje w postępowaniu osoba, której dotyczy nakaz:

□

osoba, wobec której wydano nakaz zabezpieczenia

□

osoba będąca właścicielem mienia objętego nakazem zabezpieczenia

2. Proszę podać adres miejsca, w którym ma być wykonany nakaz zabezpieczenia, jeżeli jest inny od adresu podanego powyżej:

…

3. Osoby trzecie, na których prawa względem mienia objętego nakazem zabezpieczenia bezpośrednio wpłynął ten nakaz (tożsamość i podstawy):

…

…

4. Proszę podać wszelkie inne informacje, którą pomogą wykonać nakaz zabezpieczenia:

…

CZĘŚĆ D: Informacje o mieniu, którego dotyczy nakaz

1. Proszę wskazać, czy nakaz dotyczy:

□

kwoty pieniężnej

□

określonego składnika lub składników mienia (materialnego lub niematerialnego, ruchomego lub nieruchomego)

□

mienia o równoważnej wartości (w przypadku konfiskaty równowartości)

2. Jeżeli nakaz dotyczy kwoty pieniężnej lub mienia o wartości równoważnej tej kwocie pieniężnej:

— Kwota podlegająca egzekucji w państwie wykonującym (liczbowo i słownie), ze wskazaniem waluty: …

…

— Całkowita kwota objęta nakazem (liczbowo i słownie), ze wskazaniem waluty: …

…

Informacje dodatkowe:

— Podstawy pozwalające przypuszczać, że osoba, której dotyczy nakaz, posiada mienie/uzyskuje dochody w państwie wykonującym:

…

— Opis mienia/źródła dochodów osoby, której dotyczy nakaz (w miarę możliwości):

…

— Dokładna lokalizacja mienia/źródła dochodów osoby, której dotyczy nakaz (jeżeli nie jest znana, proszę podać ostatnią znaną lokalizację):

…

— Dane rachunku bankowego osoby, której dotyczy nakaz (jeżeli jest znany):

…

3. Jeżeli nakaz dotyczy określonego składnika lub określonych składników mienia lub mienia o wartości równoważnej takim składnikom:

Podstawy przekazania nakazu państwu wykonującemu:

□

określony składnik lub określone składniki mienia znajdują się w państwie wykonującym

□

określony składnik lub określone składniki mienia są zarejestrowane w państwie wykonującym

□

organ wydający ma uzasadnione podstawy, aby przypuszczać, że określony składnik lub określone składniki mienia objętego nakazem w całości lub w części znajdują się w państwie wykonującym.

Informacje dodatkowe:

— Podstawy pozwalające przypuszczać, że określony składnik lub określone składniki mienia znajdują się w państwie wykonującym:

…

— Opis składnika mienia:

…

— Lokalizacja składnika mienia (jeżeli nie jest znana, proszę podać ostatnią znaną lokalizację):

…

— Inne istotne informacje (np. wyznaczenie nadzorcy sądowego):

…

CZĘŚĆ E: Podstawy wydania nakazu zabezpieczenia

1. Streszczenie faktów

Proszę uzasadnić wydanie nakazu zabezpieczenia, w tym:

— streścić odnośne fakty, podać opis przestępstwa lub przestępstw:

…

…

— wskazać obecny etap postępowania przygotowawczego:

…

…

— wskazać podstawy zabezpieczenia:

…

…

— podać inne istotne informacje:

…

…

2. Charakter i kwalifikacja prawna przestępstwa lub przestępstw, w związku z którymi został wydany nakaz zabezpieczenia, i mające zastosowanie przepisy:

…

…

3. Czy przestępstwo, w związku z którym został wydany nakaz zabezpieczenia, jest w państwie wydającym zagrożone karą pozbawienia wolności o górnej granicy ustawowego zagrożenia w wysokości co najmniej trzech lat i figuruje w poniższym wykazie przestępstw? (proszę zaznaczyć właściwe pole) W przypadku gdy nakaz zabezpieczenia dotyczy kilku przestępstw, proszę oznaczyć je w poniższym wykazie numerami odpowiadającymi numerom przestępstw opisanych w pkt 1 i 2 powyżej.

□

przynależność do organizacji przestępczej

□

terroryzm

□

handel ludźmi

□

seksualne wykorzystywanie dzieci i pornografia dziecięca

□

nielegalny handel środkami odurzającymi i substancjami psychotropowymi

□

nielegalny handel bronią, amunicją i materiałami wybuchowymi

□

korupcja

□

nadużycia finansowe, w tym nadużycia i inne przestępstwa naruszające interesy finansowe Unii zdefiniowane w dyrektywie (UE) 2017/1371

□

pranie dochodów pochodzących z przestępstwa

□

fałszowanie walut, w tym waluty euro

□

przestępczość komputerowa

□

przestępstwa przeciwko środowisku, w tym nielegalny handel zagrożonymi gatunkami zwierząt oraz zagrożonymi gatunkami i odmianami roślin

□

ułatwianie bezprawnego wjazdu i stałego przebywania

□

zabójstwo lub spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu

□

nielegalny handel organami i tkankami ludzkimi

□

porwanie, bezprawne przetrzymywanie lub branie zakładników

□

rasizm i ksenofobia

□

kradzież zorganizowana lub rozbój z użyciem broni

□

nielegalny handel dobrami kultury, w tym antykami i dziełami sztuki

□

sprzeniewierzenie cudzego mienia

□

ściąganie haraczy i wymuszanie

□

podrabianie towarów i piractwo

□

fałszowanie dokumentów urzędowych i handel nimi

□

fałszowanie środków płatniczych

□

nielegalny handel substancjami hormonalnymi i innymi środkami pobudzającymi wzrost

□

nielegalny handel materiałami jądrowymi lub radioaktywnymi

□

handel kradzionymi pojazdami

□

zgwałcenie

□

podpalenie

□

przestępstwa podlegające jurysdykcji Międzynarodowego Trybunału Karnego

□

bezprawne zajęcie samolotu lub statku

□

sabotaż

4. Inne istotne informacje (np. związek między mieniem a przestępstwem):

…

CZĘŚĆ F: Poufny charakter nakazu lub wniosek o dokonanie konkretnych formalności

□

Konieczność zachowania poufnego charakteru informacji zawartych w nakazie po jego wykonaniu:

…

□

Konieczność dokonania konkretnych formalności w momencie wykonania nakazu:

…

CZĘŚĆ G: Jeżeli zaświadczenie dotyczące zabezpieczenia przekazano więcej niż jednemu państwu wykonującemu, proszę podać następujące informacje:

1. Zaświadczenie dotyczące zabezpieczenia przekazano następującemu innemu państwu wykonującemu lub następującym innym państwom wykonującym (państwo i organ):

…

…

2. Zaświadczenie dotyczące zabezpieczenia przekazano więcej niż jednemu państwu wykonującemu, ponieważ:

W przypadku gdy nakaz zabezpieczenia dotyczy określonych składników mienia:

□

Istnieje przypuszczenie, że poszczególne składniki mienia objęte nakazem znajdują się w różnych państwach wykonujących

□

Zabezpieczenie określonego składnika mienia wymaga podjęcia działań w więcej niż jednym państwie wykonującym

W przypadku gdy nakaz zabezpieczenia dotyczy kwoty pieniężnej:

□

Szacowana wartość mienia, które może zostać zabezpieczone w państwie wydającym oraz w dowolnym z państw wykonujących, prawdopodobnie nie jest wystarczająca do zabezpieczenia całej kwoty objętej nakazem

□

Inne szczególne potrzeby:

…

3. Wartość mienia (jeżeli jest znana) w każdym z państw wykonujących:

…

…

4. Jeżeli zabezpieczenie określonego składnika lub określonych składników mienia wymaga podjęcia działań w więcej niż jednym państwie wykonującym, proszę opisać działania wymagane w państwie wykonującym:

…

…

CZĘŚĆ H: Związek z wcześniejszymi nakazami zabezpieczenia lub innymi nakazami i wnioskami

Proszę wskazać, czy przedmiotowy nakaz zabezpieczenia ma związek z wcześniejszymi nakazami lub wnioskami (np. nakazem zabezpieczenia, europejskim nakazem dochodzeniowym, europejskim nakazem aresztowania lub wzajemną pomocą prawną). W stosownym przypadku proszę podać następujące informacje pozwalające zidentyfikować poprzedni nakaz lub wniosek:

— Rodzaj nakazu/wniosku:

…

— Data wydania: …

…

— Organ, do którego nakaz/wniosek został przekazany:

…

— Sygnatura nadana przez organ wydający:

…

— Sygnatura(-y) nadana(-e) przez organ lub organy wykonujące:

…

CZĘŚĆ I: Konfiskata

Proszę wskazać, czy:

□

do niniejszego zaświadczenia dotyczącego zabezpieczenia załączono zaświadczenie dotyczące konfiskaty wydane w państwie wydającym (sygnatura zaświadczenia dotyczącego konfiskaty):

…

□

mienie ma pozostać zabezpieczone w państwie wykonującym do czasu przekazania i wykonania nakazu konfiskaty (szacowany termin przekazania zaświadczenia dotyczącego konfiskaty, jeżeli jest znana):

…

CZĘŚĆ J: Środki alternatywne

1. Proszę wskazać, czy państwo wydające zezwala na zastosowanie przez państwo wykonujące środków alternatywnych, jeżeli niemożliwe jest wykonanie nakazu zabezpieczenia w całości lub w części:

□

tak

□

nie

2. W razie odpowiedzi twierdzącej proszę wskazać, jakie środki można zastosować:

…

CZĘŚĆ K: ZWROT ZABEZPIECZONEGO MIENIA

1. Proszę wskazać, czy wydano decyzję o zwrocie zabezpieczonego mienia ofierze przestępstwa:

□

tak

□

nie

W razie odpowiedzi twierdzącej proszę podać informacje dotyczące decyzji o zwrocie zabezpieczonego mienia ofierze przestępstwa:

Organ, który wydał decyzję (pełna nazwa organu): …

…

Data wydania decyzji: …

Sygnatura decyzji (jeżeli jest dostępna): …

Opis mienia, które należy zwrócić: …

Imię i nazwisko (nazwa) ofiary przestępstwa: …

Adres ofiary przestępstwa: …

Jeżeli prawo ofiary przestępstwa do tego mienia jest przedmiotem sporu, proszę podać szczegóły (osoby kwestionujące to prawo, uzasadnienie itd.):

…

…

Jeżeli zwrot zabezpieczonego mienia mógłby naruszyć prawa osób, których dotyczy nakaz, proszę podać szczegóły (osoby, których dotyczy nakaz, prawa, które mogłyby zostać naruszone, uzasadnienie itd.):

…

…

2. Czy wniosek o zwrot zabezpieczonego mienia ofierze przestępstwa jest obecnie rozpatrywany w państwie wydającym?

□

nie

□

tak, organ wykonujący zostanie powiadomiony o wyniku tego postępowania

Organ wydający musi zostać poinformowany w przypadku bezpośredniego przekazania mienia ofierze przestępstwa.

CZĘŚĆ L: Środki zaskarżenia

Organ w państwie wydającym, który może dostarczyć dalszych informacji o procedurach korzystania ze środków zaskarżenia w państwie wydającym oraz o dostępności pomocy prawnej, tłumaczeń ustnych i pisemnych:

□

Organ wydający (zob. część M)

□

Organ zatwierdzający (zob. część N)

□

Inne organy: …

…

CZĘŚĆ M: Dane organu wydającego

Proszę wskazać rodzaj organu wydającego:

□

sędzia, sąd, prokurator

□

inny właściwy organ wyznaczony przez państwo wydające

Nazwa organu: …

Imię i nazwisko osoby kontaktowej: …

Zajmowane stanowisko (tytuł/stopień): …

Sygnatura sprawy: …

Adres: …

Numer telefonu (nr kierunkowy państwa) (nr kierunkowy miejscowości): …

Numer faksu (nr kierunkowy państwa) (nr kierunkowy miejscowości): …

E-mail: …

Języki, w których można się komunikować z organem wydającym: …

Dane kontaktowe osób, z którymi można się kontaktować, by uzyskać dodatkowe informacje lub dokonać praktycznych ustaleń w celu wykonania nakazu, jeżeli są inne od wskazanych wyżej:

Imię i nazwisko/tytuł/organizacja: …

Adres: …

E-mail/numer telefonu: …

Podpis organu wydającego lub jego przedstawiciela potwierdzający dokładność i poprawność treści zaświadczenia dotyczącego zabezpieczenia: …

Nazwa/imię i nazwisko: …

Zajmowane stanowisko (tytuł/stopień): …

Data: …

Pieczęć urzędowa (jeżeli jest dostępna): …

CZĘŚĆ N: Dane organu, który zatwierdził nakaz zabezpieczenia

Proszę wskazać rodzaj organu, który zatwierdził nakaz zabezpieczenia (jeżeli dotyczy):

□

sędzia lub sąd

□

prokurator

Nazwa organu zatwierdzającego: …

Imię i nazwisko osoby kontaktowej: …

Zajmowane stanowisko (tytuł/stopień): …

Sygnatura sprawy: …

Adres: …

Numer telefonu (nr kierunkowy państwa) (nr kierunkowy miejscowości): …

Numer faksu (nr kierunkowy państwa) (nr kierunkowy miejscowości): …

E-mail: …

Języki, w których można się komunikować z organem zatwierdzającym: …

Proszę wskazać, który z poniższych organów jest głównym punktem kontaktowym dla organu wykonującego:

□

organ wydający

□

organ zatwierdzający

Podpis i dane organu zatwierdzającego lub jego przedstawiciela:

…

Nazwa/imię i nazwisko: …

Zajmowane stanowisko (tytuł/stopień): …

Data: …

Pieczęć urzędowa (jeżeli jest dostępna): …

CZĘŚĆ O: Organ centralny

Jeżeli za administracyjne przekazywanie i przyjmowanie zaświadczeń dotyczących zabezpieczenia w państwie wydającym odpowiedzialny jest organ centralny, proszę podać poniższe informacje:

Nazwa organu centralnego: …

Imię i nazwisko osoby kontaktowej: …

Zajmowane stanowisko (tytuł/stopień): …

Sygnatura sprawy: …

Adres: …

Numer telefonu (nr kierunkowy państwa) (nr kierunkowy miejscowości): …

Numer faksu (nr kierunkowy państwa) (nr kierunkowy miejscowości): …

E-mail: …

CZĘŚĆ P: Załączniki

Załączniki do niniejszego zaświadczenia: …