Załącznik II

CZĘŚĆ A:

Państwo wydające: …

Organ wydający: …

Państwo wykonujące: …

Organ wykonujący (jeżeli jest znany): …

CZĘŚĆ B: Nakaz konfiskaty

1. Sąd, który wydał nakaz konfiskaty (pełna nazwa sądu):

…

2. Sygnatura nakazu konfiskaty (jeżeli jest dostępna):

…

3. Nakaz konfiskaty wydano dnia:

…

4. Nakaz konfiskaty stał się prawomocny dnia:

…

CZĘŚĆ C: Osoby, których dotyczy nakaz

Tożsamość osoby, wobec której wydano nakaz konfiskaty, lub osoby będącej właścicielem mienia objętego nakazem konfiskaty (jeżeli nakaz dotyczy więcej niż jednej osoby, proszę podać informacje o każdej z nich):

1. Dane identyfikacyjne

(i) Osoba fizyczna

Nazwisko: …

Imię (imiona): …

Inne nazwiska (jeżeli dotyczy): …

Pseudonimy (jeżeli dotyczy): …

Płeć: …

Obywatelstwo: …

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli są dostępne): …

Rodzaj i numer dokumentu(-ów) tożsamości (dowodu osobistego lub paszportu), jeżeli są dostępne:

…

Data urodzenia: …

Miejsce urodzenia: …

Miejsce zamieszkania lub znany adres (jeżeli aktualny adres nie jest znany, proszę podać ostatni znany adres):

…

Język lub języki zrozumiałe dla osoby, której dotyczy nakaz: …

Proszę wskazać, w jakim charakterze występuje w postępowaniu osoba, której dotyczy nakaz:

□

osoba, wobec której wydano nakaz konfiskaty

□

osoba będąca właścicielem mienia objętego nakazem konfiskaty

(ii) Osoba prawna

Nazwa: …

Forma prawna: …

Nazwa skrócona, nazwa powszechnie używana lub nazwa handlowa (jeżeli dotyczy): …

Siedziba statutowa: …

Numer nadany przy rejestracji: …

Adres: …

Imię i nazwisko przedstawiciela osoby prawnej: …

Proszę wskazać, w jakim charakterze występuje w postępowaniu osoba, której dotyczy nakaz:

□

osoba, wobec której wydano nakaz konfiskaty

□

osoba będąca właścicielem mienia objętego nakazem konfiskaty

2. Proszę podać adres miejsca, w którym ma być wykonany nakaz konfiskaty, jeżeli jest inny od adresu podanego powyżej:

…

3. Osoby trzecie, na których prawa względem mienia objętego nakazem konfiskaty bezpośrednio wpłynął ten nakaz (tożsamość i podstawy):

…

…

4. Proszę podać wszelkie inne informacje, którą pomogą wykonać nakaz konfiskaty:

…

CZĘŚĆ D: Informacje o mieniu, którego dotyczy nakaz

1. Sąd orzekł, że mienie:

□

stanowi korzyści pochodzące z przestępstwa albo ich pełną lub częściową równowartość

□

stanowi narzędzia służące do popełnienia przestępstwa albo wartość takich narzędzi

□

podlega konfiskacie poprzez zastosowanie w państwie wydającym uprawnień do konfiskaty określonych w dyrektywie 2014/42/UE (w tym konfiskaty rozszerzonej)

□

podlega konfiskacie na podstawie innych przepisów dotyczących uprawnień do konfiskaty, w tym konfiskaty bez prawomocnego wyroku skazującego, na mocy prawa państwa wydającego po przeprowadzeniu postępowania w związku z popełnieniem przestępstwa

2. Proszę wskazać, czy nakaz dotyczy:

□

kwoty pieniężnej

□

określonego składnika lub składników mienia (materialnego lub niematerialnego, ruchomego lub nieruchomego)

□

mienia o równoważnej wartości (w przypadku konfiskaty równowartości)

3. Jeżeli nakaz dotyczy kwoty pieniężnej lub mienia o wartości równoważnej tej kwocie pieniężnej:

— Kwota podlegająca egzekucji w państwie wykonującym (liczbowo i słownie), ze wskazaniem waluty: …

…

— Całkowita kwota objęta nakazem (liczbowo i słownie), ze wskazaniem waluty: …

…

Informacje dodatkowe:

— Podstawy pozwalające przypuszczać, że osoba, której dotyczy nakaz, posiada mienie/uzyskuje dochody w państwie wykonującym:

…

— Opis mienia/źródła dochodów osoby, której dotyczy nakaz (w miarę możliwości):

…

— Dokładna lokalizacja mienia/źródła dochodów osoby, której dotyczy nakaz (jeżeli nie jest znana, proszę podać ostatnią znaną lokalizację): …

— Dane rachunku bankowego osoby, której dotyczy nakaz (jeżeli jest znany):

…

4. Jeżeli nakaz dotyczy określonego składnika lub określonych składników mienia lub mienia o wartości równoważnej takim składnikom:

Podstawy przekazania nakazu państwu wykonującemu:

□

określony składnik lub określone składniki mienia znajdują się w państwie wykonującym

□

określony składnik lub określone składniki mienia są zarejestrowane w państwie wykonującym

□

organ wydający ma uzasadnione podstawy, aby przypuszczać, że określony składnik lub określone składniki mienia objętego nakazem w całości lub w części znajdują się w państwie wykonującym

Informacje dodatkowe:

— Podstawy pozwalające przypuszczać, że określony składnik lub określone składniki mienia znajdują się w państwie wykonującym: …

…

— Opis składnika mienia: …

…

— Lokalizacja składnika mienia (jeżeli nie jest znana, proszę podać ostatnią znaną lokalizację):

…

— Inne istotne informacje (np. wyznaczenie nadzorcy sądowego)

…

5. Informacje o konwersji i przekazaniu mienia

Jeżeli nakaz dotyczy określonego składnika mienia, proszę wskazać, czy prawo państwa wydającego przewiduje, że konfiskata w państwie wykonującym może zostać wykonana w drodze konfiskaty kwoty pieniężnej odpowiadającej wartości mienia, które ma zostać skonfiskowane:

□

tak

□

nie

CZĘŚĆ E: Nakaz zabezpieczenia

Proszę wskazać, czy:

□

do nakazu konfiskaty załączono nakaz zabezpieczenia wydany w państwie wydającym (sygnatura zaświadczenia dotyczącego zabezpieczenia):

…

□

mienie zostało zabezpieczone zgodnie z wcześniejszym nakazem zabezpieczenia przekazanym państwu wykonującemu

— data wydania nakazu zabezpieczenia: …

— data przekazania nakazu zabezpieczenia: …

— organ, do którego nakaz został przekazany: …

— sygnatura nadana przez organ wydający: …

— sygnatura nadana przez organ wykonujący: …

CZĘŚĆ F: Podstawy wydania nakazu konfiskaty

1. Proszę streścić odnośne fakty i podać powody wydania nakazu konfiskaty, w tym opis przestępstwa lub przestępstw, a także inne istotne informacje:

…

2. Charakter i kwalifikacja prawna przestępstwa lub przestępstw, w związku z którymi został wydany nakaz konfiskaty, i mające zastosowanie przepisy:

…

3. Czy przestępstwo, w związku z którym został wydany nakaz konfiskaty, jest w państwie wydającym zagrożone karą pozbawienia wolności o górnej granicy ustawowego zagrożenia w wysokości co najmniej trzech lat i figuruje w poniższym wykazie przestępstw? (proszę zaznaczyć właściwe pole) W przypadku gdy nakaz konfiskaty dotyczy kilku przestępstw, proszę oznaczyć je w poniższym wykazie numerami odpowiadającymi numerom przestępstw opisanych w pkt 1 i 2 powyżej.

□

przynależność do organizacji przestępczej

□

terroryzm

□

handel ludźmi

□

seksualne wykorzystywanie dzieci i pornografia dziecięca

□

nielegalny handel środkami odurzającymi i substancjami psychotropowymi

□

nielegalny handel bronią, amunicją i materiałami wybuchowymi

□

korupcja

□

nadużycia finansowe, w tym nadużycia i inne przestępstwa naruszające interesy finansowe Unii zdefiniowane w dyrektywie (UE) 2017/1371

□

pranie dochodów pochodzących z przestępstwa

□

fałszowanie walut, w tym waluty euro

□

przestępczość komputerowa

□

przestępstwa przeciwko środowisku, w tym nielegalny handel zagrożonymi gatunkami zwierząt oraz zagrożonymi gatunkami i odmianami roślin

□

ułatwianie bezprawnego wjazdu i stałego przebywania

□

zabójstwo lub spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu

□

nielegalny handel organami i tkankami ludzkimi

□

porwanie, bezprawne przetrzymywanie lub branie zakładników

□

rasizm i ksenofobia

□

kradzież zorganizowana lub rozbój z użyciem broni

□

nielegalny handel dobrami kultury, w tym antykami i dziełami sztuki

□

sprzeniewierzenie cudzego mienia

□

ściąganie haraczy i wymuszanie

□

podrabianie towarów i piractwo

□

fałszowanie dokumentów urzędowych i handel nimi

□

fałszowanie środków płatniczych

□

nielegalny handel substancjami hormonalnymi i innymi środkami pobudzającymi wzrost

□

nielegalny handel materiałami jądrowymi lub radioaktywnymi

□

handel kradzionymi pojazdami

□

zgwałcenie

□

podpalenie

□

przestępstwa podlegające jurysdykcji Międzynarodowego Trybunału Karnego

□

bezprawne zajęcie samolotu lub statku

□

sabotaż

4. Inne istotne informacje (np. związek między mieniem a przestępstwem):

…

CZĘŚĆ G: Jeżeli zaświadczenie dotyczące konfiskaty przekazano więcej niż jednemu państwu wykonującemu, należy podać następujące informacje:

1. Zaświadczenie dotyczące konfiskaty przekazano następującemu innemu państwu wykonującemu lub następującym innym państwom wykonującym (państwo i organ):

…

…

2. Zaświadczenie dotyczące konfiskaty przekazano więcej niż jednemu państwu wykonującemu, ponieważ:

W przypadku gdy nakaz konfiskaty dotyczy określonych składników mienia:

□

Istnieje przypuszczenie, że poszczególne składniki mienia objęte nakazem znajdują się w różnych państwach wykonujących

□

Konfiskata określonego składnika mienia wymaga podjęcia działań w więcej niż jednym państwie wykonującym

W przypadku gdy nakaz konfiskaty dotyczy kwoty pieniężnej:

□

dane mienie nie zostało zabezpieczone na podstawie rozporządzenia (UE) 2018/1805

□

Szacowana wartość mienia, które może zostać skonfiskowane w państwie wydającym oraz w dowolnym z państw wykonujących, prawdopodobnie nie jest wystarczająca do konfiskaty całej kwoty objętej nakazem

□

Inne szczególne potrzeby:

…

3. Wartość mienia (jeżeli jest znana) w każdym z państw wykonujących:

…

…

4. Jeżeli konfiskata określonego składnika lub określonych składników mienia wymaga podjęcia działań w więcej niż jednym państwie wykonującym, proszę opisać działania wymagane w państwie wykonującym:

…

CZĘŚĆ H: Postępowanie, w wyniku którego wydano nakaz konfiskaty

Proszę wskazać, czy osoba, wobec której wydano nakaz konfiskaty, stawiła się osobiście na rozprawie, w wyniku której wydano nakaz konfiskaty związany z prawomocnym wyrokiem skazującym:

1. □

tak, osoba ta stawiła się osobiście na rozprawie

2. □

nie, osoba ta nie stawiła się osobiście na rozprawie

3. □

nie, zgodnie z krajowymi przepisami proceduralnymi nie odbyły się żadne posiedzenia

4. Jeżeli zaznaczono odpowiedź w pkt 2, proszę wskazać, która z poniższych okoliczności zachodzi:

4.1a.□

osoba ta została wezwana osobiście w dniu (dzień/miesiąc/rok) … i tym samym została poinformowana o wyznaczonym terminie i miejscu rozprawy, w wyniku której wydano nakaz konfiskaty, oraz została poinformowana, że nakaz konfiskaty może zostać wydany również w przypadku niestawienia się przez tę osobę na rozprawie

LUB

4.1b.□

osoba ta nie została wezwana osobiście, ale inną drogą rzeczywiście otrzymała urzędową informację o wyznaczonym terminie i miejscu rozprawy, w wyniku której wydano nakaz konfiskaty, w sposób pozwalający jednoznacznie stwierdzić, że wiedziała ona o wyznaczonej rozprawie, oraz została poinformowana, że nakaz konfiskaty może zostać wydany również w przypadku niestawienia się przez tę osobę na rozprawie

LUB

4.2.□

wiedząc o wyznaczonej rozprawie, osoba ta udzieliła pełnomocnictwa obrońcy, który został wyznaczony przez nią lub z urzędu do tego, aby ją bronić na rozprawie, i obrońca ten rzeczywiście bronił ją na rozprawie

LUB

4.3.

□

osobie tej doręczono nakaz konfiskaty w dniu (dzień/miesiąc/rok) … i wyraźnie pouczono ją o prawie do ponownego rozpoznania sprawy lub do złożenia odwołania, w których to procedurach osoba ta miała prawo uczestniczyć i które pozwalały na ponowne rozpoznanie istoty sprawy, w tym z uwzględnieniem nowych dowodów, oraz które mogły prowadzić do uchylenia pierwotnego nakazu konfiskaty, oraz

□

osoba ta wyraźnie oświadczyła, że nie kwestionuje nakazu konfiskaty

LUB

□

osoba ta w stosownym terminie nie wystąpiła o ponowne rozpoznanie sprawy ani nie złożyła odwołania

5. Jeżeli zaznaczono odpowiedź w pkt 4.1b, 4.2 lub 4.3, proszę podać, w jaki sposób odnośny warunek został spełniony: …

CZĘŚĆ I: Środki alternatywne, łącznie z pozbawieniem wolności

1. Proszę wskazać, czy państwo wydające zezwala na zastosowanie przez państwo wykonujące środków alternatywnych, jeżeli niemożliwe jest wykonanie nakazu konfiskaty w całości lub w części:

□

tak

□

nie

2. W razie odpowiedzi twierdzącej proszę wskazać, jakie środki można zastosować:

□

Pozbawienie wolności (maksymalny okres):

…

□

Praca na cele społeczne (lub odpowiednik) (maksymalny okres):

…

□

Inne środki (opis):

…

CZĘŚĆ J: Decyzja o zwrocie mienia ofierze przestępstwa lub o odszkodowaniu dla ofiary przestępstwa

1. Proszę wskazać (jeżeli dotyczy):

□

Organ wydający lub inny właściwy organ państwa wydającego wydał decyzję o odszkodowaniu dla ofiary przestępstwa w następującej kwocie lub o zwrocie na rzecz ofiary następującej kwoty pieniężnej:

…

□

Organ wydający lub inny właściwy organ państwa wydającego wydał decyzję o zwrocie ofierze przestępstwa następującego mienia innego niż środki pieniężne:

…

□

W państwie wydającym toczy się postępowanie w sprawie zwrotu mienia ofierze przestępstwa lub odszkodowania dla ofiary przestępstwa i organ wykonujący zostanie powiadomiony o wyniku tego postępowania

2. Informacje o decyzji o zwrocie mienia ofierze przestępstwa lub o odszkodowaniu dla ofiary przestępstwa:

Organ, który wydał decyzję (pełna nazwa organu): …

Data wydania decyzji: …

Decyzja stała się prawomocna dnia: …

Sygnatura decyzji (jeżeli jest dostępna): …

Opis mienia, które należy zwrócić: …

Imię i nazwisko (nazwa) ofiary przestępstwa: …

Adres ofiary przestępstwa: …

Organ wydający musi zostać poinformowany w przypadku bezpośredniego przekazania mienia lub środków pieniężnych ofierze przestępstwa.

CZĘŚĆ K: Dane organu wydającego

Nazwa organu: …

Imię i nazwisko osoby kontaktowej: …

Zajmowane stanowisko (tytuł/stopień): …

Sygnatura sprawy: …

Adres: …

Numer telefonu (nr kierunkowy państwa) (nr kierunkowy miejscowości): …

Numer faksu (nr kierunkowy państwa) (nr kierunkowy miejscowości): …

E-mail: …

Języki, w których można się komunikować z organem wydającym: …

Dane kontaktowe osób, z którymi można się kontaktować, by uzyskać dodatkowe informacje lub dokonać praktycznych ustaleń w celu wykonania nakazu lub przekazania mienia, jeżeli są inne od wskazanych wyżej: …

…

Imię i nazwisko/tytuł/organizacja: …

Adres: …

E-mail/numer telefonu: …

Podpis organu wydającego lub jego przedstawiciela potwierdzający dokładność i poprawność treści zaświadczenia dotyczącego konfiskaty: …

Nazwa/imię i nazwisko: …

Zajmowane stanowisko (tytuł/stopień): …

Data: …

Pieczęć urzędowa (jeżeli jest dostępna): …

CZĘŚĆ L: Organ centralny

Jeżeli za administracyjne przekazywanie i przyjmowanie zaświadczeń dotyczących konfiskaty w państwie wydającym odpowiedzialny jest organ centralny, proszę podać poniższe informacje:

Nazwa organu centralnego: …

Imię i nazwisko osoby kontaktowej: …

Zajmowane stanowisko (tytuł/stopień): …

Sygnatura sprawy: …

Adres: …

Numer telefonu (nr kierunkowy państwa) (nr kierunkowy miejscowości): …

Numer faksu (nr kierunkowy państwa) (nr kierunkowy miejscowości): …

E-mail: …

CZĘŚĆ M: Rachunek bankowy państwa wydającego

IBAN: …

BIC: …

Nazwa posiadacza rachunku: …

CZĘŚĆ N: Załączniki

Załączniki do niniejszego zaświadczenia:

(

1

) Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/1371 z dnia 5 lipca 2017 r. w sprawie zwalczania za pośrednictwem prawa karnego nadużyć na szkodę interesów finansowych Unii (Dz.U. L 198 z 28.7.2017, s. 29).

(

2

) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2023/2844 z dnia 13 grudnia 2023 r. w sprawie cyfryzacji współpracy sądowej i dostępu do wymiaru sprawiedliwości w sprawach cywilnych i handlowych o charakterze transgranicznym oraz współpracy wymiarów sprawiedliwości i dostępu do wymiaru sprawiedliwości w sprawach karnych o charakterze transgranicznym oraz zmieniające niektóre akty w tych dziedzinach (Dz.U. L, 2023/2844, 27.12.2023, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg/2023/2844/oj).

(

3

) Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2014/60/UE z dnia 15 maja 2014 r. w sprawie zwrotu dóbr kultury wyprowadzonych niezgodnie z prawem z terytorium państwa członkowskiego, zmieniająca rozporządzenie (UE) nr 1024/2012 (Dz.U. L 159 z 28.5.2014, s. 1).