Załącznik 3

Wyznaczony przedstawiciel podmiotu zarządzającego portowym urządzeniem do odbioru odpadów przekazuje poniższy formularz kapitanowi statku, który odprowadził odpady zgodnie z art. 7 dyrektywy (UE) 2019/883.

Formularz ten należy zachować na statku wraz z odpowiednią książką zapisów olejowych, książką zapisów ładunkowych, książką zapisów postępowania z odpadami lub planem postępowania z odpadami zgodnie z wymogami konwencji MARPOL.

Tekst z obrazka

1. PORTOWE URZĄDZENIE DO ODBIORU ODPADÓW I SZCZEGÓŁY DOT. PORTU

1.1. Lokalizacja/nazwa terminalu:

1.2. Dostawca (dostawcy) portowych urządzeń do odbioru odpadów:

1.3. Podmiot świadczący (podmioty świadczące) usługi przetwarzania odpadów – jeżeli inne niż powyżej:

1.4. Data i czas odprowadzenia odpadów od: do:

2. DANE DOTYCZĄCE STATKU

2.1. Nazwa statku:

2.5. Właściciel lub operator:

2.2. Numer IMO:

2.6. Numer lub litery identyfikacyjne:

Numer MMSI (Identyfikator morskiej służby ruchomej)::

2.3. Pojemność brutto:

2.7. Państwo bandery:

2.4. Rodzaj statku:

Tankowiec

Chemikaliowiec

Masowiec

Kontenerowiec

Inny statek towarowy

Statek pasażerski

Statek ro-ro

Inne (proszę określić)

Tekst z obrazka

3. RODZAJ I ILOŚĆ ODPROWADZONYCH ODPADÓW

Konwencja MARPOL Załącznik I – Oleje

Ilość (m3)

Konwencja MARPOL Załącznik V – Śmieci

Ilość (m3)

Zaolejone wody zęzowe

A. Tworzywa sztuczne

Pozostałości olejowe (szlam)

B. Odpady produktów spożywczych

Zaolejone wody po myciu zbiorników

C. Odpady komunalne (np. wyroby z papieru, szmaty, szkło, metal, butelki, porcelana stołowa itp.)

Brudny balast

D. Zużyty olej spożywczy

Kamień i szlam po czyszczeniu zbiorników

E. Popioły ze spalarek

Inne (proszę określić)

F. Odpady eksploatacyjne

Konwencja MARPOL Załącznik II – Szkodliwe substancje ciekłe

Ilość (m3)/Nazwa (1)

G. Zwłoki zwierzęce

Substancja kategorii X

H. Narzędzia połowowe

Substancja kategorii Y

I. Zużyty sprzęt elektryczny i elektroniczny

J. Pozostałości ładunku (2) (szkodliwe dla środowiska morskiego)

K. Pozostałości ładunku (2) (nieszkodliwe dla środowiska morskiego)

Konwencja MARPOL Załącznik VI – Związane z zanieczyszczeniem powietrza

Ilość (m3)

Substancja kategorii Z

Substancje zubożające warstwę ozonową i urządzenia zawierające takie substancje

IS – Inne substancje

Pozostałości z oczyszczania spalin

Konwencja MARPOL Załącznik IV – Ścieki

Ilość (m3)

Inne odpady nieujęte w konwencji MARPOL

Ilość (m3)

Biernie poławiane odpady

(1) Należy podać prawidłową nazwę przewozową przedmiotowej szkodliwej substancji ciekłej.

(2) Należy podać prawidłową nazwę przewozową suchego ładunku.

(1) (2)

(2) (1) C1