Załącznik IX

Specyfikacja techniczna:

Wymiary formularza wynoszą 210 × 297 mm, przy czym dopuszczalne są wymiary mniejsze o najwyżej 5 mm i większe o najwyżej 8 mm. Wielkość pól formularza jest wyznaczona na podstawie jednostki miary równej jednej dziesiątej cala poziomo oraz jednej szóstej cala pionowo. Podział pól jest wyznaczany na podstawie jednostki miary równej jednej dziesiątej cala poziomo.

Tekst z obrazka

UNIA EUROPEJSKA

1

1 Dostawca pomocy technicznej składający wniosek (pełna nazwai adres)

POZWOLENIE NA ŚWIADCZENIE POMOCY TECHNICZNEJ W ZWIĄZKU Z TOWARAMI, KTÓRE MOGŁYBY BYĆ UŻYTE DO ZADAWANIA TORTUR LUB WYKONYWANIA KARY ŚMIERCI (ROZPORZĄDZENIE(UE) 2019/125)

Pozwolenie na świadczenie usług pośrednictwa (rozporządzenie (UE) 2019/125)

2 Osoba fizyczna lub prawna, podmiot lub organ, na rzecz których świadczona będzie pomoc techniczna (pełna nazwa i adres)

3 Pozwolenie nr

na podstawie artykułu 3 4 7a 7d

4 Termin ważności

5 Osoba fizyczna lub prawna, podmiot lub organ wymienione w polu 2 to

muzeum

organ odpowiedzialny za egzekwowanie prawa

instytucja zapewniająca kształcenie lub szkolenie

dostawca usług naprawy, konserwacji lub innych usług technicznych w związku z towarami objętymi pomocą techniczną

producent towarów objętych pomocą techniczną

żadne z powyższych. Proszę określić działalność osoby fizycznej lub prawnej, podmiotu lub organu wymienionych w polu 2:

6 Państwo trzecie lub państwo członkowskie, w którym świadczona będzie pomoc techniczna (nazwa i kod)

7 Niniejsze pozwolenie dotyczy

jednorazowego świadczenia pomocy technicznej

pomocy technicznej świadczonej w danym okresie. Proszę podać ten okres:

8 Państwo członkowskie, w którym dostawca pomocy technicznej ma miejsce pobytu lub siedzibę

Jeżeli nie ma takiego państwa członkowskiego, państwo członkowskie, którego obywatelem jest dostawca pomocy technicznej lub w którym jest on zarejestrowany jako osoba prawna, podmiot lub organ

1

9 Opis typu towarów objętych pomocą techniczną

Organ wydający

10 Opis pomocy technicznej, na którą udzielono pozwolenia

11 Jeżeli osoba, podmiot lub organ wymienione w polu 2 to osoba, podmiot lub organ w państwie trzecim, pomoc techniczna będzie świadczona

z UE do tego państwa trzeciego przez personel w tym państwie trzecim z innego państwa trzeciego (proszę podać nazwę)

12 Opis szkolenia z używania towarów objętych pomocą techniczną, które będzie świadczone osobie fizycznej lub prawnej, podmiotowi lub organowi wymienionym w polu 2

13 Szkolenie z używania towarów wymienionych w polu 9 będzie prowadzone przez

dostawcę pomocy technicznej wymienionego w polu 2

stronę trzecią działającą w imieniu dostawcy pomocy technicznej (pełna nazwa i adres) lub we współpracy z tym dostawcą

14 Szczególne wymogi i warunki

15 Niżej podpisany potwierdza, że właściwy organ pozwolił na udzielanie pomocy technicznej w związku z towarami określonymi w polu 9 zgodniez art. 9 ust. 1 rozporządzenia (UE) 2019/125 oraz z zastrzeżeniem wymogów, warunków i procedur określonych w niniejszym formularzui załącznikach do niego, do których zawiera on odesłanie.

16 Liczba załączników