Załącznik III

Deklaracja weryfikacji WE podsystemu

Numer identyfikacyjny deklaracji WE – [ERADIS ID] (

11

)

Ja, wnioskodawca:

[firma]

[pełny adres pocztowy]

oświadczam, na swoją wyłączną odpowiedzialność, że w przypadku podsystemu, którego dotyczy niniejsza deklaracja (

12

):

[nazwa/krótki opis podsystemu, niepowtarzalny identyfikator podsystemu]

zmieniona część podsystemu:

[nazwa/krótki opis części podsystemu]

została poddana odpowiednim procedurom weryfikacji i jest zgodna z odpowiednimi przepisami prawa Unii i odpowiednimi przepisami krajowymi:

[odniesienie do: dyrektyw; TSI; odpowiednich przepisów krajowych]

został oceniony przez następujące jednostki oceniające zgodność:

Jednostka notyfikowana:

Firma

Numer rejestracji

Pełny adres

Jednostka wyznaczona:

Firma

Numer identyfikacyjny

Pełny adres

Jednostka oceniająca [ocena ryzyka]:

Firma

Numer identyfikacyjny

Pełny adres

zgodnie z następującymi certyfikatami lub sprawozdaniami:

[numery certyfikatów, numery sprawozdań, daty wydania]

część niezmieniona podsystemu, do którego odnosi się deklaracja, została oddana do eksploatacji w systemie kolei i była utrzymywana w projektowanym stanie eksploatacyjnym od dnia oddania do eksploatacji do dnia sporządzenia deklaracji weryfikacji WE.

Zastosowanie mają następujące warunki stosowania i inne ograniczenia (

13

):

[wykaz lub odniesienie do wykazu warunków stosowania i innych ograniczeń]

W celu złożenia deklaracji zgodności zastosowano następujące procedury:

[moduły wybrane przez wnioskodawcę do celów weryfikacji podsystemu]

Identyfikacja dokumentacji technicznej towarzyszącej niniejszej deklaracji

[odniesienie do dokumentacji technicznej towarzyszącej deklaracji weryfikacji WE podsystemu zgodnie z art. 15 ust. 4 dyrektywy (UE) 2016/797]

Odniesienie do wcześniejszej deklaracji weryfikacji WE (w stosownych przypadkach)

[tak/nie]

Sporządzono dnia:

[data DD/MM/RRRR]

Podpis wnioskodawcy

Imię, nazwisko