Rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) 2019/250 z dnia 12 lutego 2019 r. w sprawie wzorów deklaracji WE i certyfikatów dotyczących składników interoperacyjności i podsystemów kolei w oparciu o model deklaracji zgodności z dopuszczonym typem pojazdu kolejowego oraz w oparciu o procedury weryfikacji WE podsystemów zgodnie z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/797 oraz uchylające rozporządzenie Komisji (UE) nr 201/2011 (Tekst mający znaczenie dla EOG.)

Załącznik IV

W mocy

WZÓR POŚREDNIEGO POTWIERDZENIA WERYFIKACJI

Pośrednie potwierdzenie weryfikacji

Numer [niepowtarzalny numer identyfikacyjny pośredniego potwierdzenia weryfikacji zapewniający identyfikowalność dokumentu] (

)

Przedmiot oceny (

[niepowtarzalny numer identyfikacyjny podsystemu lub części podsystemu: numer identyfikacyjny całego podsystemu lub jego części oraz etapy weryfikacji zgodnie z sekcją 2.2.3 załącznika IV do dyrektywy (UE) 2016/797]

Wnioskodawca, w stosownych przypadkach również producent i miejsca produkcji:

[nazwy, adresy]

Wymagania dotyczące oceny:

[odniesienie do: dyrektyw, TSI, niestosowania TSI, odpowiednich przepisów krajowych, specyfikacji europejskich, innych akceptowalnych sposobów spełnienia wymagań]

Stosowane moduły:

[moduły wybrane przez wnioskodawcę do oceny podsystemu lub części podsystemu i etapy weryfikacji]

Wynik oceny/audytu:

[w tym odniesienie do sprawozdania z oceny/audytu]

Zastosowanie mają następujące warunki lub ograniczenia stosowania (

[wykaz lub odniesienie do wykazu warunków i ograniczeń stosowania]

Załącznik do pośredniego potwierdzenia weryfikacji (

) (w stosownych przypadkach)

[tak/nie]

Dokumenty towarzyszące pośredniemu potwierdzeniu weryfikacji:

[odniesienie do dokumentów towarzyszących; wykaz lub akta dokumentów wykorzystanych na potrzeby oceny]

Okres ważności:

[termin i warunki obowiązywania pośredniego potwierdzenia weryfikacji]

Sporządzono dnia:

[data DD/MM/RRRR]

Jednostka notyfikowana

Podpis

Imię, nazwisko

[LUB]

Jednostka wyznaczona

Podpis

Imię, nazwisko

Firma

Numer rejestracji

Numer identyfikacyjny

Pełny adres pocztowy

Strona 1 z […]

Załącznik do pośredniego potwierdzenia weryfikacji [w stosownych przypadkach]

Numer [niepowtarzalny numer identyfikacyjny pośredniego potwierdzenia weryfikacji]

Przedmiot oceny:

Sporządzono dnia:

[data DD/MM/RRRR]

Jednostka notyfikowana

Podpis

Imię, nazwisko

[LUB]

Jednostka wyznaczona

Podpis

Imię, nazwisko

Firma

Numer rejestracji

Numer identyfikacyjny

Pełny adres pocztowy

Strona […] z […]

Tekst urzędowy w EUR-Lex. Lexeva pokazuje treść przepisu, nie udziela porad prawnych. Moc prawną ma wyłącznie tekst opublikowany w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.