Załącznik I

ZAŚWIADCZENIE WYDAWANE PRZEZ SĄD W NASTĘPSTWIE ORZECZENIA ODMAWIAJĄCEGO ZARZĄDZENIA POWROTU DZIECKA DO INNEGO PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO NA PODSTAWIE WYŁĄCZNIE ART. 13 AKAPIT PIERWSZY LIT. B) LUB ART. 13 AKAPIT DRUGI KONWENCJI HASKIEJ Z 1980 R., LUB OBU TYCH POSTANOWIEŃ (

1

)

(art. 29 ust. 2 rozporządzenia Rady (UE) 2019/1111 (

2

))

Informacje skierowane do osób otrzymujących niniejsze zaświadczenie do celów art. 29 ust. 5 rozporządzenia

Jeżeli w dniu wydania orzeczenia wskazanego w pkt 3 odmawiającego zarządzenia powrotu dziecka postępowanie co do istoty dotyczące pieczy nad dzieckiem jeszcze nie zawisło w państwie członkowskim, w którym dziecko miało zwykły pobyt bezpośrednio przed bezprawnym uprowadzeniem lub zatrzymaniem, mają Państwo możliwość zwrócenia się do sądu w tym państwie członkowskim z wnioskiem co do istoty dotyczącym pieczy nad dzieckiem zgodnie z art. 29 ust. 5 rozporządzenia.

Jeżeli w terminie trzech miesięcy od powiadomienia o orzeczeniu odmawiającym zarządzenia powrotu dziecka zostanie wszczęte przed sądem postępowanie, każde orzeczenie wydane w wyniku tego postępowania dotyczące co do istoty pieczy nad dzieckiem i przewidujące powrót dziecka do tego państwa członkowskiego będzie wykonalne w każdym innym państwie członkowskim zgodnie z art. 29 ust. 6 rozporządzenia – pod warunkiem że w odniesieniu do tego orzeczenia wydano zaświadczenie zgodnie z art. 47 – bez potrzeby przeprowadzania specjalnego postępowania i bez możliwości sprzeciwienia się uznaniu tego orzeczenia, jeżeli – i w zakresie, w jakim – nie stwierdzi się niemożności pogodzenia tego orzeczenia z orzeczeniem, o którym mowa w art. 50 rozporządzenia. Jeżeli postępowanie przed sądem zostanie wszczęte po upływie terminu trzech miesięcy lub jeżeli nie są spełnione warunki wydania zaświadczenia zgodnie z art. 47 rozporządzenia, wydane następnie orzeczenie dotyczące co do istoty pieczy nad dzieckiem będzie uznawane i wykonywane w innych państwach członkowskich zgodnie z rozdziałem IV sekcja 1 rozporządzenia.

Strona zwracająca się z wnioskiem do sądu państwa członkowskiego, w którym dziecko miało zwykły pobyt bezpośrednio przed bezprawnym uprowadzeniem lub zatrzymaniem, przedkłada temu sądowi następujące dokumenty:

a) odpis orzeczenia odmawiającego zarządzenia powrotu dziecka;

b) niniejsze zaświadczenie; oraz

c) w stosownych przypadkach, zapis, streszczenie lub protokół rozprawy zgodnie ze wskazaniem w pkt 4.1.

Informacje skierowane do sądu otrzymującego niniejsze zaświadczenie do celów art. 29 ust. 3 rozporządzenia (

3

)

Niniejsze zaświadczenie wydano, ponieważ dziecko (dzieci) wskazane w pkt 5 zostało (zostały) bezprawnie uprowadzone do państwa członkowskiego sądu wydającego niniejsze zaświadczenie lub bezprawnie zatrzymane w tym państwie. Postępowanie w sprawie powrotu dziecka (dzieci) na podstawie konwencji haskiej z 1980 r. wszczęto, ponieważ osoba wskazana w pkt 6.1. twierdziła, że uprowadzenie lub zatrzymanie dziecka (dzieci) naruszało pieczę nad dzieckiem i w czasie uprowadzenia lub zatrzymania piecza nad dzieckiem była, wspólnie lub samodzielnie, faktycznie wykonywana lub byłaby wykonywana, gdyby uprowadzenie lub zatrzymanie nie nastąpiło, zgodnie z konwencją haską z 1980 r. Niniejszy sąd odmówił zarządzenia powrotu dziecka lub dzieci, których dotyczy postępowanie, na podstawie wyłącznie art. 13 akapit pierwszy lit. b) lub art. 13 akapit drugi konwencji haskiej z 1980 r., lub obu tych postanowień.

W przypadku gdy postępowanie co do istoty dotyczące pieczy nad dzieckiem zawisło już w państwie członkowskim, w którym dziecko miało zwykły pobyt bezpośrednio przed bezprawnym uprowadzeniem lub zatrzymaniem, w chwili gdy niniejszy sąd wydał orzeczenie wskazane w pkt 3 poniżej odmawiające zarządzenia powrotu dziecka na podstawie wyłącznie art. 13 akapit pierwszy lit. b) lub art. 13 akapit drugi konwencji haskiej z 1980 r., lub obu tych postanowień, art. 29 ust. 3 rozporządzenia przewiduje, że niniejszy sąd – jeżeli wie o tym postępowaniu – przekazuje, w terminie jednego miesiąca od daty swojego orzeczenia, sądowi, przed którym wszczęto postępowanie co do istoty dotyczące pieczy nad dzieckiem – bezpośrednio lub za pośrednictwem organów centralnych – następujące dokumenty:

a) odpis swojego orzeczenia odmawiającego zarządzenia powrotu dziecka;

b) niniejsze zaświadczenie; oraz

c) w stosownych przypadkach, zapis, streszczenie lub protokół rozprawy zgodnie ze wskazaniem w pkt 4.1. oraz wszelkie inne dokumenty, które niniejszy sąd uzna za istotne, zgodnie ze wskazaniem w pkt 4.2.

Sąd, przed którym wszczęto postępowanie co do istoty dotyczące pieczy nad dzieckiem, może w razie konieczności żądać przedstawienia przez stronę, zgodnie z art. 91 rozporządzenia, tłumaczenia lub transliteracji orzeczenia i wszelkich innych dokumentów załączonych do niniejszego zaświadczenia (art. 29 ust. 4 rozporządzenia).

1. PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE POCHODZENIA, W KTÓRYM WYDANO ORZECZENIE ODMAWIAJĄCE ZARZĄDZENIA POWROTU DZIECKA (DZIECI)* (

4

)

□Belgia (BE)

□Bułgaria (BG)

□Czechy (CZ)

□Niemcy (DE)

□Estonia (EE)

□Irlandia (IE)

□Grecja (EL)

□Hiszpania (ES)

□Francja (FR)

□Chorwacja (HR)

□Włochy (IT)

□Cypr (CY)

□Łotwa (LV)

□Litwa (LT)

□Luksemburg (LU)

□Węgry (HU)

□Malta (MT)

□Niderlandy (NL)

□Austria (AT)

□Polska (PL)

□Portugalia (PT)

□Rumunia (RO)

□Słowenia (SI)

□Słowacja (SK)

□Finlandia (FI)

□Szwecja (SE)

□Zjednoczone Królestwo (UK)

2. SĄD, KTÓRY WYDAŁ ORZECZENIE I KTÓRY WYDAJE NINIEJSZE ZAŚWIADCZENIE*

2.1. Oznaczenie sądu*

2.2. Adres*

2.3. Tel./faks/e-mail*

3. ORZECZENIE*

3.1. Data (dd/mm/rrrr)*

3.2. Sygnatura akt*

4. DODATKOWE DOKUMENTY (KTÓRE MOŻNA UDOSTĘPNIAĆ STRONOM)*

4.1. Zapis, streszczenie lub protokół rozprawy*

4.1.1. □Tak

4.1.2. □Nie

4.2. Wszelkie inne dokumenty, które sąd uzna za istotne* (

5

)

4.2.1. □Tak (należy wskazać, jakie)

4.2.2. □Nie

5. DZIECKO (DZIECI) (

6

) OBJĘTE ODMOWĄ POWROTU ZGODNIE Z ORZECZENIEM*

5.1. Dziecko 1*

5.1.1. Nazwisko (nazwiska)*

5.1.2. Imię (imiona)*

5.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)*

5.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)

5.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)

5.2. Dziecko 2

5.2.1. Nazwisko (nazwiska)

5.2.2. Imię (imiona)

5.2.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

5.2.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)

5.2.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)

5.3. Dziecko 3

5.3.1. Nazwisko (nazwiska)

5.3.2. Imię (imiona)

5.3.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

5.3.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)

5.3.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)

6. OSOBY (

7

), KTÓRYCH DOTYCZY POSTĘPOWANIE W SPRAWIE POWROTU DZIECKA*

6.1. Osoba, która wystąpiła o powrót dziecka (dzieci)*

6.1.1. □Osoba fizyczna

6.1.1.1. Nazwisko (nazwiska)

6.1.1.2. Imię (imiona)

6.1.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

6.1.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)

6.1.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)

6.1.1.6. Adres (jeśli znany)

6.1.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu…

6.1.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …

6.1.2. □Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka

6.1.2.1. Pełna nazwa

6.1.2.2. Numer identyfikacyjny (w stosownych przypadkach i jeśli znany)

6.1.2.3. Adres (jeśli znany)

6.2. Pozwany*

6.2.1. Osoba fizyczna

6.2.1.1. Nazwisko (nazwiska)

6.2.1.2. Imię (imiona)

6.2.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

6.2.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)

6.2.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)

6.2.1.6. Adres (jeśli znany)

6.2.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu…

6.2.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …

6.2.2. □Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka

6.2.2.1. Pełna nazwa

6.2.2.2. Numer identyfikacyjny (w stosownych przypadkach i jeśli znany)

6.2.2.3. Adres (jeśli znany)

7. ORZECZENIE ODMAWIAJĄCE ZARZĄDZENIA POWROTU DZIECKA (DZIECI) (

8

) DO INNEGO PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEO OPIERA SIĘ WYŁĄCZNIE NA JEDNYM Z NASTĘPUJĄCYCH POSTANOWIEŃ LUB NA OBU TYCH POSTANOWIENIACH*

7.1. □Dziecko 1*

7.1.1. □Art. 13 akapit pierwszy lit. b) konwencji haskiej z 1980 r.

7.1.2. □Art. 13 akapit drugi konwencji haskiej z 1980 r.

7.2. □Dziecko 2

7.2.1. □Art. 13 akapit pierwszy lit. b) konwencji haskiej z 1980 r.

7.2.2. □Art. 13 akapit drugi konwencji haskiej z 1980 r.

7.3. □Dziecko 3

7.3.1. □Art. 13 akapit pierwszy lit. b) konwencji haskiej z 1980 r.

7.3.2. □Art. 13 akapit drugi konwencji haskiej z 1980 r.

8. W DNIU WYDANIA ORZECZENIA WSKAZANEGO W PKT 3 POSTĘPOWANIE CO DO ISTOTY DOTYCZĄCE PIECZY NAD DZIECKIEM ZAWISŁO JUŻ W PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM, W KTÓRYM DZIECKO (DZIECI) MIAŁO (MIAŁY) ZWYKŁY POBYT BEZPOŚREDNIO PRZED BEZPRAWNYM UPROWADZENIEM LUB ZATRZYMANIEM*

8.1. □Nie

8.2. □Sąd nie ma wiedzy na ten temat

8.3. □Tak

8.3.1. Sąd, przed którym wszczęto postępowanie co do istoty dotyczące pieczy nad dzieckiem

8.3.1.1. Oznaczenie sądu

8.3.1.2. Adres (jeśli znany)

8.3.1.3. Tel./faks/e-mail (jeśli znany)

8.3.2. Sygnatura akt (jeśli znana)

8.3.3. Strona 1 (

9

)

8.3.3.1. □Osoba fizyczna

8.3.3.1.1. Nazwisko (nazwiska)

8.3.3.1.2. Imię (imiona)

8.3.3.2. □Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka

8.3.3.2.1. Pełna nazwa

8.3.4. Strona 2

8.3.4.1. □Osoba fizyczna

8.3.4.1.1. Nazwisko (nazwiska)

8.3.4.1.2. Imię (imiona)

8.3.4.2. □Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka

8.3.4.2.1. Pełna nazwa

8.3.5. Dziecko (dzieci) (

10

) wskazane w pkt 5:

8.3.5.1.

□Dziecko 1

8.3.5.2.

□Dziecko 2

8.3.5.3.

□Dziecko 3

9. O ORZECZENIU ODMAWIAJĄCYM ZARZĄDZENIA POWROTU DZIECKA (DZIECI) POWIADOMIONO NASTĘPUJĄCE OSOBY*

9.1. Osoba 1 wskazana w pkt 6.1.*

9.1.1. □Nie

9.1.2. □Sąd nie ma wiedzy na ten temat

9.1.3. □Tak

9.1.3.1. Data powiadomienia (dd/mm/rrrr)

9.1.3.2. Język(i) powiadomienia o orzeczeniu:

□BG

□ES

□CS

□DE

□ET

□EL

□EN

□FR

□GA

□HR

□IT

□LV

□LT

□HU

□MT

□NL

□PL

□PT

□RO

□SK

□SL

□FI

□SV

9.2. Osoba 2 wskazana w pkt 6.2.*

9.2.1. □Nie

9.2.2. □Sąd nie ma wiedzy na ten temat

9.2.3. □Tak

9.2.3.1. Data powiadomienia (dd/mm/rrrr)

9.2.3.2. Język(i) powiadomienia o orzeczeniu:

□BG

□ES

□CS

□DE

□ET

□EL

□EN

□FR

□GA

□HR

□IT

□LV

□LT

□HU

□MT

□NL

□PL

□PT

□RO

□SK

□SL

□FI

□SV

10. DO CELÓW INFORMACYJNYCH: PODJĘTO ŚRODKI W CELU ZAPEWNIENIA KONTAKTU MIĘDZY DZIECKIEM (DZIEĆMI) A OSOBĄ, KTÓRA WYSTĄPIŁA O POWRÓT DZIECKA (DZIECI) ZGODNIE Z ART. 27 UST. 2 ROZPORZĄDZENIA*

10.1. □Nie

10.2. □Tak

10.2.1. W przypadku odpowiedzi twierdzącej należy załączyć odpis lub streszczenie orzeczenia.

Jeśli dołączono dodatkowe karty, należy podać liczbę stron: …