Załącznik II

(art. 36 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Rady (UE) 2019/1111 (

11

))

WAŻNE

Zaświadczenie dotyczące orzeczenia w sprawie rozwodu, separacji lub unieważnienia małżeństwa wydawane jest na wniosek strony przez sąd państwa członkowskiego pochodzenia, który to sąd wskazano Komisji zgodnie z art. 103 rozporządzenia.

1. PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE POCHODZENIA* (

12

)

□Belgia (BE)

□Bułgaria (BG)

□Czechy (CZ)

□Niemcy (DE)

□Estonia (EE)

□Irlandia (IE)

□Grecja (EL)

□Hiszpania (ES)

□Francja (FR)

□Chorwacja (HR)

□Włochy (IT)

□Cypr (CY)

□Łotwa (LV)

□Litwa (LT)

□Luksemburg (LU)

□Węgry (HU)

□Malta (MT)

□Niderlandy (NL)

□Austria (AT)

□Polska (PL)

□Portugalia (PT)

□Rumunia (RO)

□Słowenia (SI)

□Słowacja (SK)

□Finlandia (FI)

□Szwecja (SE)

□Zjednoczone Królestwo (UK)

2. SĄD WYDAJĄCY NINIEJSZE ZAŚWIADCZENIE*

2.1. Oznaczenie sądu*

2.2. Adres*

2.3. Tel./faks/e-mail*

3. SĄD, KTÓRY WYDAŁ ORZECZENIE (jeśli inny)

3.1. Oznaczenie sądu

3.2. Adres

4. ORZECZENIE*

4.1. Data (dd/mm/rrrr)*

4.2. Sygnatura akt*

4.3. Rodzaj orzeczenia*

4.3.1. □o rozwodzie

4.3.2. □o unieważnieniu małżeństwa

4.3.3. □o separacji

5. MAŁŻEŃSTWO*

5.1. Małżonkowie*

5.1.1.

5.1.1.1. Nazwisko (nazwiska)*

5.1.1.2. Imię (imiona)*

5.1.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)*

5.1.1.4. Miejsce urodzenia

5.1.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)

5.1.1.6. Adres (jeśli znany)

5.1.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …

5.1.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …

5.1.2.

5.1.2.1. Nazwisko (nazwiska)*

5.1.2.2. Imię (imiona)*

5.1.2.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)*

5.1.2.4. Miejsce urodzenia

5.1.2.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)

5.1.2.6. Adres (jeśli znany)

5.1.2.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …

5.1.2.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …

5.2. Data, kraj i miejsce zawarcia małżeństwa*

5.2.1. Data (dd/mm/rrrr)*

5.2.2. Kraj*

5.2.3. Miejsce (jeśli znane)

6. ORZECZENIE WYDANO ZAOCZNIE*

6.1. □Nie

6.2. □Tak

6.2.1. Strona nieobecna wskazana w pkt … (należy wypełnić)

6.2.2. Stronie tej dostarczono pismo wszczynające postępowanie lub dokument równorzędny.

6.2.2.1. □Nie

6.2.2.2. □Sąd nie ma wiedzy na ten temat

6.2.2.3. □Tak

6.2.2.3.1. Data dostarczenia (dd/mm/rrrr)

7. OD ORZECZENIA PRZYSŁUGUJĄ DALSZE ŚRODKI ZASKARŻENIA NA MOCY PRAWA PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO POCHODZENIA*

7.1. □Nie

7.2. □Tak

8. DZIEŃ, W KTÓRYM ORZECZENIE STAJE SIE SKUTECZNE W PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM, W KTÓRYM ZOSTAŁO WYDANE (dd/mm/rrrr)*

9. NAZWISKO (NAZWISKA) STRONY (STRON) KORZYSTAJĄCEJ (KORZYSTAJĄCYCH) Z POMOCY PRAWNEJ ZGODNIE Z ART. 74 UST. 1 ROZPORZĄDZENIA

9.1. Strona (strony)

9.1.1. □wskazana w pkt 5.1.1.

9.1.2. □wskazana w pkt 5.1.2.

10. KOSZTY I OPŁATY ZWIĄZANE Z POSTĘPOWANIEM (

13

)

10.1. □Orzeczenie dotyczy również odpowiedzialności rodzicielskiej, a informacje o kosztach związanych z postępowaniem na mocy przedmiotowego rozporządzenia są udostępniane jedynie w zaświadczeniu odnoszącym się do orzeczeń w sprawach dotyczących odpowiedzialności rodzicielskiej.

10.2. □Orzeczenie stanowi, że (

14

)

… nazwisko (nazwiska)

… imię (imiona)

musi wypłacić

… nazwisko (nazwiska)

… imię (imiona)

kwotę … w następującej walucie

□euro (EUR)

□lew bułgarski (BGN)

□kuna chorwacka (HRK)

□korona czeska (CZK)

□forint węgierski (HUF)

□złoty polski (PLN)

□funt szterling (GBP)

□lej rumuński (RON)

□korona szwedzka (SEK)

□inna (należy podać (kod ISO)):

10.3. Wszelkie informacje dodatkowe, które mogą być istotne (np. ustalona kwota lub wartość procentowa; przyznane odsetki; koszty wspólne; w przypadku zasądzenia kosztów od więcej niż jednej strony – wskazanie, czy cała kwota może być pobrana od dowolnej z nich): …