Załącznik II

Uwaga:

Kolejność pól w szablonie oraz ich wielkość i kształt mają charakter orientacyjny

POZWOLENIE NA PRZYWÓZ DÓBR KULTURY

I.1

Numer referencyjny

I.2

Status:

I.3

Kod QR

I.4

Krajowy numer referencyjny

I.5

Lokalny numer referencyjny

I.6

Kraj przywozu i właściwy organ

I.10

Linki do innych dokumentów:

I.11

Kraj będący przedmiotem zainteresowania:

OPIS DOBRA KULTURY

I.12

Kategoria dobra kultury zgodnie z częścią B załącznika do rozporządzenia (UE) 2019/880:

☐ kategoria określona w lit. c)

☐ kategoria określona w lit. d)

I.13

Niepowtarzalny identyfikator dobra kultury:

I.14

Kod TARIC:

I.15

Opis dóbr kultury

Rodzaj dobra kultury:

Materiały:

Technika lub techniki:

Tytuł dobra kultury:

Przedmiot:

Datowanie:

Twórca:

Pochodzenie:

Opis:

Wartość celna:

I.16

Fotografie i wymiary

Fotografia (w trzech czwartych)

Wymiary (powinny być zgodne z fotografiami)

Fotografia (z przodu)

Fotografia (z lewej strony)

Fotografia (z prawej strony)

Fotografia (z tyłu)

Fotografia (z góry)

Fotografia (z dołu)

Fotografie (dodatkowe)

Wymiary (powinny być zgodne z fotografiami)

Fotografie (oznaczenia)

Rodzaj oznaczenia:

Fotografie (cechy wyróżniające)

Rodzaj cechy wyróżniającej

Opis:

Fotografie (inskrypcje)

Tekst oryginalny:

Przetłumaczony tekst:

I.17

Dokumenty potwierdzające

I.18

Posiadacz dóbr

Nazwa

Ulica i numer:

Miejscowość

Kod pocztowy

Państwo

Numer EORI

I.19

Właściciel dóbr kultury:

Nazwa

Ulica i numer:

Miejscowość

Kod pocztowy

Państwo

I.20

Oświadczenie:

Niniejszym oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, że wszystkie przedłożone informacje są poprawne, kompletne i zgodne z prawdą oraz że według mojej najlepszej wiedzy dobro kultury, które zamierzam przywieźć do Unii Europejskiej, zostało wywiezione zgodnie z przepisami ustawowymi i wykonawczymi

…

☐

Państwo to nie wymaga pozwolenia/certyfikatu/zezwolenia na wywóz

☐

Państwo to wymaga pozwolenia/ /certyfikatu/zezwolenia na wywóz,

które przesłałam/przesłałem do systemu ICG

którego nie przesłałam/przesłałem do systemu ICG

Podpis elektroniczny posiadacza dóbr

Zaawansowana lub kwalifikowana pieczęć elektroniczna systemu ICG

Data (znacznik czasu)

I.21

Odpowiedź na wnioski o przekazanie dodatkowych informacji

CZĘŚĆ II

Właściwy organ

II.1

Wniosek o przekazanie dodatkowych informacji

II.2

Decyzja w sprawie wniosku o pozwolenie na przywóz

II.3

Podpis elektroniczny i pieczęć elektroniczna

Podpis elektroniczny urzędnika zatwierdzającego właściwego organu wskazanego w polu I.6.

Zaawansowana lub kwalifikowana pieczęć elektroniczna właściwego organu wskazanego w polu I.6.

Zaawansowana lub kwalifikowana pieczęć elektroniczna systemu ICG.

OŚWIADCZENIE IMPORTERA DOTYCZĄCE DÓBR KULTURY

I.1

Numer referencyjny

I.2

Status:

I.3

Kod QR

I.4

Krajowy numer referencyjny

I.5

Lokalny numer referencyjny

I.6

Kraj przywozu i właściwy organ

I.7

Odstępstwa:

☐Komercyjne targi sztuki

I.8

Miejsce przeznaczenia:

I.9

Przyznany czas objęcia procedurą odprawy czasowej:

I.10

Linki do innych dokumentów:

I.11

Kraj będący przedmiotem zainteresowania:

OPIS DOBRA KULTURY

I.12

Kategoria dobra kultury zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2019/880:

☐Kategorie

w części B

☐Kategorie

w części C

I.13

Niepowtarzalny identyfikator dobra kultury:

I.14

Kod TARIC:

I.15

Opis dóbr kultury

Rodzaj dobra kultury:

Materiały:

Technika lub techniki:

Tytuł dobra kultury:

Przedmiot:

Datowanie:

Twórca:

Pochodzenie:

Opis

Wartość celna:

I.16

Fotografie i wymiary

Fotografia (w trzech czwartych)

Wymiary (powinny być zgodne z fotografiami)

Fotografia (z przodu)

Fotografia (z lewej strony)

Fotografia (z prawej strony)

Fotografia (z tyłu)

Fotografia (z góry)

Fotografia (z dołu)

Fotografie (dodatkowe)

Wymiary (powinny być zgodne z fotografiami)

Fotografie (oznaczenia)

Rodzaj oznaczenia:

Fotografie (cechy wyróżniające)

Rodzaj cechy wyróżniającej

Opis

Fotografie (inskrypcje)

Tekst oryginalny:

Przetłumaczony tekst:

I.17

Dokumenty potwierdzające

I.18

Posiadacz dóbr

Nazwa

Ulica i numer:

Miejscowość

Kod pocztowy

Państwo

Numer EORI

I.19

Właściciel dóbr kultury:

Nazwa

Ulica i numer:

Miejscowość

Kod pocztowy

Państwo

I.20

Oświadczenie:

Niniejszym oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, że wszystkie przedłożone informacje są poprawne, kompletne i zgodne z prawdą oraz że według mojej najlepszej wiedzy dobro kultury, które zamierzam przywieźć do Unii Europejskiej, zostało wywiezione zgodnie z przepisami ustawowymi i wykonawczymi…

☐

Państwo to nie wymaga pozwolenia/certyfikatu/zezwolenia na wywóz

☐

Państwo to wymaga pozwolenia/ /certyfikatu/zezwolenia na wywóz, który to dokument znajduje się w moim posiadaniu

Podpis elektroniczny posiadacza dóbr

Zaawansowana lub kwalifikowana pieczęć elektroniczna systemu ICG

Data (znacznik czasu)