Załącznik V

Instytucje płatnicze z siedzibą zarządu w państwie członkowskim i świadczące usługi płatnicze w innym państwie członkowskim za pośrednictwem agentów lub oddziałów oraz instytucje pieniądza elektronicznego świadczące usługi za pośrednictwem agentów, oddziałów lub podmiotów prowadzących dystrybucję muszą przekazywać następujące dane, jeżeli wymóg taki nałożył właściwy organ przyjmującego państwa członkowskiego, aby umożliwić temu organowi regularne uzyskiwanie informacji na temat działalności prowadzonej w jego państwie.

Tabela 1. Ogólne informacje na temat instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

1) Nazwa instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

2) Rodzaj instytucji

☐ Instytucja płatnicza

☐ Instytucja pieniądza elektronicznego

3) Adres siedziby zarządu instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego

4) Niepowtarzalny numer identyfikacyjny instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego w formacie stosowanym w państwie członkowskim pochodzenia (w stosownych przypadkach)

5) Identyfikator podmiotu prawnego (LEI) instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego (jeżeli jest dostępny)

6) Numer zezwolenia instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego w państwie członkowskim pochodzenia (w stosownych przypadkach)

7) Osoba wyznaczona do kontaktów w instytucji płatniczej/instytucji pieniądza elektronicznego (proszę podać dane kontaktowe osoby wyznaczonej do kontaktów w przyjmującym państwie członkowskim, jeżeli są dostępne)

Imię i nazwisko:

Stanowisko:

E-mail:

Tel.

8) Usługi płatnicze, które mają być świadczone

☐ Usługi umożliwiające złożenie gotówki na rachunku płatniczym oraz wszelkie działania niezbędne do prowadzenia rachunku płatniczego

☐ Usługi umożliwiające wypłatę gotówki z rachunku płatniczego oraz wszelkie działania niezbędne do prowadzenia rachunku płatniczego

Realizacja transakcji płatniczych, w tym transfery środków pieniężnych na rachunek płatniczy u dostawcy usług płatniczych użytkownika lub u innego dostawcy usług płatniczych:

realizacja poleceń zapłaty, w tym jednorazowych poleceń zapłaty ☐

realizacja transakcji płatniczych przy użyciu karty płatniczej lub podobnego urządzenia ☐

realizacja poleceń przelewu, w tym zleceń stałych ☐

Realizacja transakcji płatniczych, jeżeli środki pieniężne mają pokrycie w linii kredytowej przyznanej użytkownikowi usług płatniczych:

realizacja poleceń zapłaty, w tym jednorazowych poleceń zapłaty ☐

realizacja transakcji płatniczych przy użyciu karty płatniczej lub podobnego urządzenia ☐

realizacja poleceń przelewu, w tym zleceń stałych ☐

W tym udzielanie kredytów zgodnie z art. 18 ust. 4 dyrektywy (UE) 2015/2366? ☐ Tak ☐ Nie

☐ Wydawanie instrumentów płatniczych

☐ Usługi acquiringu transakcji płatniczych

W tym udzielanie kredytów zgodnie z art. 18 ust. 4 dyrektywy (UE) 2015/2366? ☐ Tak ☐ Nie

☐ Usługi przekazu pieniężnego

☐ Usługi inicjowania płatności

☐ Usługi dostępu do informacji o rachunku

9) Usługi w zakresie pieniądza elektronicznego, które mają być świadczone (dotyczy wyłącznie instytucji pieniądza elektronicznego)

☐ Dystrybucja pieniądza elektronicznego

☐ Wykup pieniądza elektronicznego

10) Imiona i nazwiska lub nazwy oraz adresy dziesięciu największych agentów w przyjmującym państwie członkowskim według wartości transakcji

Agent nr 1

Agent nr 2

…

Agent nr 10

11) Imiona i nazwiska lub nazwy oraz adresy dziesięciu największych podmiotów prowadzących dystrybucję w przyjmującym państwie członkowskim według wartości pieniądza elektronicznego będącego przedmiotem dystrybucji/wykupu

Podmiot prowadzący dystrybucję nr 1

Podmiot prowadzący dystrybucję nr 2

…

Podmiot prowadzący dystrybucję nr 10

Tabela 2. Oddziały

Liczba

Łączna liczba oddziałów i ich adresy, w stosownych przypadkach

Łączna liczba osób zatrudnionych w oddziałach, w stosownych przypadkach

Tabela 3. Agenci

W ramach swobody świadczenia usług

W ramach swobody przedsiębiorczości

Liczba agentów działających w imieniu instytucji płatniczej w okresie sprawozdawczym

Łączna liczba agentów na koniec okresu sprawozdawczego

Tabela 4. Klienci/użytkownicy usług płatniczych

Zarejestrowani w okresie sprawozdawczym

Na koniec okresu sprawozdawczego

Liczba klientów (umowy ramowe)

Liczba użytkowników usług płatniczych (pojedyncze transakcje płatnicze)

Tabela 5. Instrumenty płatnicze oparte na karcie

Liczba

Karty kredytowe

Karty z odnawialnym limitem kredytowym

Karty debetowe

Karty przedpłacone

Inne (proszę określić)

Wydane w okresie sprawozdawczym

Ważne na koniec okresu

Karty kredytowe

Karty z odnawialnym limitem kredytowym

Karty debetowe

Karty przedpłacone

Inne (proszę określić)

Wartość transakcji płatniczych zrealizowanych w oparciu o kartę

Tabela 6. Rachunki płatnicze

Rachunki płatnicze

Otwarte w okresie sprawozdawczym

Do których dostęp następuje w okresie sprawozdawczym

Łączna liczba rachunków płatniczych prowadzonych/utrzymywanych w przyjmującym państwie członkowskim

Łączna liczba rachunków płatniczych, do których dostęp następuje w przyjmującym państwie członkowskim

Tabela 7. Bankomaty

Liczba

Kwota

Liczba bankomatów obsługiwanych/zarządzanych przez instytucję płatniczą

nie dotyczy

Wypłaty gotówki

Gotówka złożona na rachunkach płatniczych

Tabela 8. Skargi

Agenci (działający w ramach swobody świadczenia usług)

Agenci (działający w ramach swobody przedsiębiorczości)

Oddziały

Łączna liczba skarg otrzymanych od użytkowników usług płatniczych w okresie sprawozdawczym

Tabela 9. Oszukańcze transakcje ogółem

Wolumen

Wartość brutto

Oszukańcze transakcje płatnicze ogółem

Tabela 10. Powiadomienia przesłane do jednostek analityki finansowej w przyjmującym państwie członkowskim

Wolumen

Liczba zgłoszeń podejrzanych transakcji przesłanych do jednostek analityki finansowej w przyjmującym państwie członkowskim

Tabela 11. Transakcje płatnicze przychodzące do przyjmującego państwa członkowskiego i transakcje z niego wychodzące

Wolumen

Wartość

Agenci (działający w ramach swobody świadczenia usług)

Agenci (działający w ramach swobody przedsiębiorczości)

Oddział

OGÓŁEM

Agenci (działający w ramach swobody świadczenia usług)

Agenci (działający w ramach swobody przedsiębiorczości)

Oddział

OGÓŁEM

Usługi płatnicze, o których mowa w załączniku I do dyrektywy (UE) 2015/2366

Przychodzące

Wychodzące

Przychodzące

Wychodzące

Przychodzące

Wychodzące

Przychodzące

Wychodzące

Przychodzące

Wychodzące

Przychodzące

Wychodzące

Przychodzące

Wychodzące

Przychodzące

Wychodzące

1

2

3a

3b

3c

4 a

4b

4c

5 (wydawanie instrumentów płatniczych)

5 (usługi acquiringu transakcji płatniczych)

6

7

Tabela 12. Kraj docelowy wychodzących transakcji płatniczych (należy podać tylko te kraje, na które przypada > 10 % łącznej wartości)

Agenci (działający w ramach swobody przedsiębiorczości)

Agenci (działający w ramach swobody przedsiębiorczości)

Oddział

Usługi płatnicze, o których mowa w załączniku I do dyrektywy (UE) 2015/2366

Kraj nr 1

Kraj nr 2

…

Kraj nr 1

Kraj nr 2

…

Kraj nr 1

Kraj nr 2

…

1

2

3a

3b

3c

4 a

4b

4c

5 (wydawanie instrumentów płatniczych)

5 (usługi acquiringu transakcji płatniczych)

6

7

Tabela 13. Kraj wyjściowy przychodzących transakcji płatniczych (należy podać tylko te kraje, na które przypada > 10 % łącznej wartości)

Agenci (działający w ramach swobody przedsiębiorczości)

Agenci (działający w ramach swobody przedsiębiorczości)

Oddział

Usługi płatnicze, o których mowa w załączniku I do dyrektywy (UE) 2015/2366

Kraj nr 1

Kraj nr 2

…

Kraj nr 1

Kraj nr 2

…

Kraj nr 1

Kraj nr 2

…

1

2

3a

3b

3c

4 a

4b

4c

5 (wydawanie instrumentów płatniczych)

5 (usługi acquiringu transakcji płatniczych)

6

7

Tabela 14. Transakcje płatnicze w podziale na kanały dystrybucji

Wolumen

Wartość

Usługi płatnicze, o których mowa w załączniku I do dyrektywy (UE) 2015/2366

Kontakt bezpośredni

Online

Urządzenia przenośne

Bankomat

Telefon

Inne

Kontakt bezpośredni

Online

Urządzenia przenośne

Bankomat

Telefon

Inne

1

2

3a

3b

3c

4 a

4b

4c

5 (wydawanie instrumentów płatniczych)

5 (usługi acquiringu transakcji płatniczych)

6

7

Tabela 15. Usługi w zakresie pieniądza elektronicznego

Kwota

Pieniądz elektroniczny rozdystrybuowany w okresie sprawozdawczym w przyjmującym państwie członkowskim

Pieniądz elektroniczny wykupiony w okresie sprawozdawczym w przyjmującym państwie członkowskim

Tabela 16. Podmioty prowadzące dystrybucję pieniądza elektronicznego

W ramach swobody świadczenia usług

W ramach swobody przedsiębiorczości

Liczba podmiotów prowadzących dystrybucję w okresie sprawozdawczym

Łączna liczba podmiotów prowadzących dystrybucję na koniec okresu sprawozdawczego