Załącznik IX

* (numer identyfikacyjny deklaracji)

1. Model baterii (produkt, kategoria i partia lub numer seryjny):

2. Imię i nazwisko lub nazwa i adres wytwórcy oraz, w stosownych przypadkach, jego upoważnionego przedstawiciela:

3. Niniejsza deklaracja zgodności wydana zostaje na wyłączną odpowiedzialność wytwórcy.

4. Przedmiot deklaracji (opis baterii i identyfikacja umożliwiająca odtworzenie jej historii, zawierająca ewentualnie, w stosownych przypadkach, zdjęcie baterii).

5. Opisany w pkt 4 przedmiot deklaracji jest zgodny z odnośnym prawodawstwem harmonizacyjnym Unii: … (odniesienie do innych zastosowanych aktów Unii).

6. Odniesienia do odpowiednich norm zharmonizowanych lub wspólnych specyfikacji, które zastosowano, lub do innych specyfikacji technicznych, w oparciu o które deklarowana jest zgodność:

7. Jednostka notyfikowana … (nazwa, adres, numer) … przeprowadziła … (opis interwencji) … i wydała certyfikat/certyfikaty: … (szczegółowe informacje, w tym data oraz, w odpowiednich przypadkach, informacja o okresie i warunkach jej ważności).

8. Informacje dodatkowe

Podpisano w imieniu:

(miejsce i data wydania):

(nazwisko, stanowisko) (podpis)