Załącznik III

[Zaznaczyć właściwe pole znakiem »X«:] ChNP ChOG

1. Nazwa produktu

[w brzmieniu opublikowanym w Dzienniku Urzędowym]

2. Oficjalne odesłanie [w brzmieniu opublikowanym w Dzienniku Urzędowym]

Numer referencyjny:

Data publikacji w Dzienniku Urzędowym:

3. Nazwa (imię i nazwisko) zgłaszającego sprzeciw (osoby, organu, państwa członkowskiego lub państwa trzeciego)

…

4. Wynik konsultacji

4.1. Osiągnięto porozumienie z następującym podmiotem lub podmiotami zgłaszającymi sprzeciw:

[należy załączyć kopię korespondencji dotyczącej porozumienia oraz podać wszystkie czynniki, które umożliwiły osiągnięcie tego porozumienia (art. 98 ust. 4 rozporządzenia (UE) nr 1308/2013.]

4.2. Nie osiągnięto porozumienia z następującym podmiotem lub podmiotami zgłaszającymi sprzeciw:

[należy załączyć informacje, o których mowa w art. 98 ust. 5 rozporządzenia (UE) nr 1308/2013.]

5. Specyfikacja produktu i jednolity dokument

5.1. W specyfikacji produktu wprowadzono zmiany:

... Tak* ... Nie

*Jeśli zaznaczono »Tak«, należy załączyć opis zmian i zmienioną specyfikację produktu.

5.2. Wprowadzono zmiany w jednolitym dokumencie:

... Tak**...Nie

**Jeśli zaznaczono »Tak«, należy załączyć kopię zaktualizowanego dokumentu.

6. Data i podpis

[Imię i nazwisko]

[Departament/organizacja]

[Adres]

[Numer telefonu: +]

[Adres e-mail:]