Załącznik IV

[Zarejestrowana nazwa:] »…«

Nr UE: [wyłącznie do użytku UE]

[Zaznaczyć właściwe pole znakiem »X«:] ChNP ChOG

1. Wnioskodawca i uzasadniony interes

[Należy podać nazwę (imię i nazwisko), adres, numer telefonu i adres e-mail wnioskodawcy proponującego zmianę. Należy również przedstawić oświadczenie wyjaśniające uzasadniony interes wnioskodawcy.]

2. Państwo trzecie, do którego należy wyznaczony obszar

…

3. Punkt w specyfikacji produktu, którego dotyczą zmiany

☐

Nazwa produktu

☐

Kategoria produktów sektora wina

☐

Związek

☐

Ograniczenia dotyczące wprowadzania do obrotu

4. Rodzaj zmian

[Należy przedstawić oświadczenie wyjaśniające, dlaczego zmiany wchodzą w zakres definicji »zmiany na poziomie Unii«, jak przewidziano w art. 105 ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) nr 1308/2013.]

5. Zmiany

[Należy przedstawić wyczerpujący opis i konkretne powody każdej zmiany. Wniosek o wprowadzenie zmiany musi być kompletny i kompleksowy. Informacje podane w niniejszym punkcie muszą być wyczerpujące zgodnie z art. 16 ust. 1 rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/33.]

6. Załączniki

6.1.

Skonsolidowany i należycie wypełniony jednolity dokument ze zmianami.

6.2.

Opublikowana skonsolidowana wersja specyfikacji produktu lub odniesienie do publikacji specyfikacji produktu.