Załącznik IV

HS1

Samoocena ogólnego stanu zdrowia

CD2

Samoocena ogólnego stanu zdrowia jamy ustnej

PN1

Intensywność bólu fizycznego w okresie ostatnich 4 tygodni

PN2

W jakim stopniu ból przeszkadzał w wykonywaniu normalnej pracy w okresie ostatnich 4 tygodni (zarówno pracy poza domem, jak i prac domowych)

MH1 A

Poczucie niewielkiego zainteresowania lub niewielkiej przyjemności przy różnych zajęciach w okresie ostatnich 2 tygodni

MH1B

Zły nastrój, uczucie depresji lub beznadziejności w okresie ostatnich 2 tygodni

MH1C

Problemy z zasypianiem lub utrzymaniem ciągłości snu bądź zbyt wiele snu w okresie ostatnich 2 tygodni

MH1D

Zmęczenie, brak energii w okresie ostatnich 2 tygodni

MH1E

Brak apetytu lub przejadanie się w okresie ostatnich 2 tygodni

MH1F

Negatywna samoocena, uczucie porażki lub poczucie, że osoba jest nieudacznikiem lub zawiodła siebie lub swoją rodzinę, w okresie ostatnich 2 tygodni

MH1G

Trudności w skupieniu się, na przykład podczas czytania gazety lub oglądania telewizji w okresie ostatnich 2 tygodni

MH1H

Dostrzegalne przez innych spowolnione poruszanie się lub mówienie, bądź nadmierna ruchliwość czy niemożność usiedzenia w jednym miejscu, tak że osoba ruszała się znacznie więcej niż zwykle, w okresie ostatnich 2 tygodni

MH2 A

Dobry nastrój i dobre samopoczucie w okresie ostatnich 2 tygodni

MH2B

Spokój i uczucie odprężenia w okresie ostatnich 2 tygodni

MH2C

Przypływ aktywności i energii w okresie ostatnich 2 tygodni

MH2D

Uczucie świeżości i wypoczęcia po przebudzeniu w okresie ostatnich 2 tygodni

MH2E

Poczucie, że życie codzienne pełne jest interesujących rzeczy w okresie ostatnich 2 tygodni

PA1

Ostatnie szczepienie przeciwko grypie

PA2

Ostatni pomiar ciśnienia tętniczego krwi wykonany przez pracownika medycznego

PA3

Ostatnie badanie poziomu cholesterolu we krwi wykonane przez pracownika medycznego

PA4

Ostatnie badanie poziomu cukru we krwi wykonane przez pracownika medycznego

PA5

Ostatnie badanie kału na obecność krwi utajonej

PA6

Ostatnie badanie kolonoskopowe

PA7

Ostatnie badanie mammograficzne (radiografia sutka)

PA8

Ostatnie badanie wymazu z szyjki macicy

UN1 A

Niezaspokojone potrzeby w zakresie opieki zdrowotnej w okresie ostatnich 12 miesięcy z powodu długiej listy oczekujących

UN2 A

Niezaspokojone potrzeby dotyczące opieki zdrowotnej w zakresie zdrowia psychicznego

UN2B

Główna przyczyna niezaspokojenia potrzeb dotyczących opieki zdrowotnej w zakresie zdrowia psychicznego

PE1

Wysiłek fizyczny w pracy (zarówno płatnej, jak i wykonywanej nieodpłatnie)

PE2

Liczba dni w typowym tygodniu, podczas których osoba przemieszcza się pieszo między różnymi miejscami nieprzerwanie przez co najmniej 10 minut

PE3

Czas spędzony na przemieszczaniu się pieszo między różnymi miejscami w typowym dniu

PE4

Liczba dni w typowym tygodniu, podczas których osoba przemieszcza się na rowerze między różnymi miejscami nieprzerwanie przez co najmniej 10 minut

PE5

Czas spędzony na przemieszczaniu się na rowerze między różnymi miejscami w typowym dniu

PE6

Liczba dni w typowym tygodniu przeznaczonych na sport, zajęcia fitness lub rekreacyjną aktywność fizyczną, które powodują przynajmniej niewielkie przyspieszenie oddechu lub uderzeń serca przez co najmniej 10 minut

PE7

Czas spędzony na uprawianiu sportu, zajęciach fitness lub rekreacyjnej aktywności fizycznej w typowym tygodniu

PE8

Liczba dni w typowym tygodniu, podczas których osoba wykonuje ćwiczenia wzmacniające mięśnie

PE9

Czas spędzony w pozycji siedzącej w typowym dniu

DH1

Częstotliwość spożywania owoców, z wyjątkiem soków

DH2

Dzienna liczba porcji owoców, z wyjątkiem soków

DH3

Częstotliwość spożywania warzyw lub sałatek, z wyjątkiem soków i ziemniaków

DH4

Dzienna liczba porcji warzyw lub sałatek, z wyjątkiem soków i ziemniaków

DH5

Częstotliwość picia czystych soków owocowych lub warzywnych

DH6

Częstotliwość picia napojów słodzonych cukrem

DH7

Częstotliwość spożywania czerwonego mięsa

DH8

Częstotliwość spożywania przetworzonych produktów mięsnych

SK5

Stopień narażenia na dym tytoniowy w pomieszczeniach zamkniętych

AL1

Częstotliwość spożywania napojów alkoholowych w dowolnej postaci (piwa, wina, cydru, wódki i innych alkoholi wysokoprocentowych, koktajli, likierów, alkoholu domowej roboty itp.) w okresie ostatnich 12 miesięcy

AL2

Częstotliwość spożywania napojów alkoholowych w dniach od poniedziałku do czwartku

AL3

Liczba (standardowych) porcji napojów alkoholowych średnio w jednym z dni od poniedziałku do czwartku

AL4

Częstotliwość spożywania alkoholu w dniach od piątku do niedzieli

AL5

Liczba (standardowych) porcji napojów alkoholowych średnio w jednym z dni od piątku do niedzieli

AL6

Częstotliwość ryzykownego jednorazowego spożycia alkoholu (równowartość co najmniej 60 g czystego etanolu) w okresie ostatnich 12 miesięcy

SS1

Liczba bliskich osób, na których można polegać w razie poważnych problemów osobistych

SS2

Stopień zainteresowania i troski okazywanych przez innych ludzi

SS3

Łatwość uzyskania praktycznej pomocy od sąsiadów w razie potrzeby

IC12

Rodzaj relacji z osobą lub osobami mającymi problemy związane z wiekiem, chronicznymi dolegliwościami zdrowotnymi lub niesprawnością, którym respondent udziela pomocy lub którymi się opiekuje co najmniej raz w tygodniu

IC3

Liczba godzin w tygodniu, które respondent poświęca na opiekę lub pomoc osobie lub osobom mającym problemy związane z wiekiem, chronicznymi dolegliwościami zdrowotnymi lub niesprawnością