Załącznik V

Zaświadczenie właściwego organu dotyczące zezwolenia na prowadzenie działalności przez spółkę zarządzającą zgodnie z art. 17 ust. 3 akapit trzeci oraz art. 18 ust. 2 akapit trzeci dyrektywy 2009/65/WE

ZAŚWIADCZENIE WYDANE PRZEZ ______________________________________ (nazwa właściwego organu w macierzystym państwie członkowskim spółki zarządzającej)

Sekcja 1. Dział odpowiedzialny za wydanie tego zaświadczenia w ramach właściwego organu macierzystego państwa członkowskiego spółki zarządzającej

Dział

Adres właściwego organu

Adres e-mail działu odpowiedzialnego za wydanie oświadczenia

Sekcja 2. Dane identyfikacyjne spółki zarządzającej

Spółka zarządzająca

LEI spółki zarządzającej

Krajowy kod identyfikacyjny spółki zarządzającej (o ile jest dostępny)

Macierzyste państwo członkowskie spółki zarządzającej

Adres oraz, jeżeli różni się od adresu, siedziba statutowa/miejsce zamieszkania

Szczegółowe informacje dotyczące strony internetowej spółki zarządzającej

Sekcja 3. Zakres zezwolenia udzielonego spółce zarządzającej

Spółce zarządzającej udzielono zezwolenia w _________________________ (nazwa macierzystego państwa członkowskiego) na prowadzenie następującej działalności i świadczenie następujących usług przez ___________________________ (nazwa właściwego organu macierzystego):

☐

Zarządzanie inwestycjami

☐

Wprowadzanie do obrotu

Administrowanie

☐

Obsługa prawna i usługi w zakresie rachunkowości w zarządzaniu funduszami

☐

Zapytania klientów

☐

Wycena i wyznaczanie ceny (w tym zeznania podatkowe)

☐

Monitorowanie przestrzegania uregulowań

☐

Prowadzenie rejestru posiadaczy jednostek uczestnictwa

☐

Podział dochodu

☐

Emisja i umarzanie jednostek uczestnictwa

☐

Ustalenia umowne (w tym wysyłanie świadectw)

☐

Przechowywanie ksiąg

Usługi dodatkowe

☐

Zarządzanie portfelami inwestycyjnymi, w tym portfelami należącymi do funduszy emerytalnych, na podstawie zleceń przyznanych przez inwestorów w sposób dyskrecjonalny i zindywidualizowany ze względu na klienta, w przypadku gdy portfele te obejmują jeden lub kilka instrumentów wymienionych w załączniku I sekcja C do dyrektywy 2014/65/UE

☐

Doradztwo inwestycyjne dotyczące jednego lub kilku instrumentów wymienionych w załączniku I sekcja C do dyrektywy 2014/65/UE

☐

Przechowywanie i administrowanie w odniesieniu do jednostek uczestnictwa przedsiębiorstw zbiorowego inwestowania

Spółka zarządzająca podlega następującym ograniczeniom dotyczącym rodzajów UCITS, na zarządzanie którymi posiada zezwolenie (w stosownych przypadkach)

(Zaświadczenie musi zostać podpisane i opatrzone datą przez przedstawiciela właściwego organu macierzystego państwa członkowskiego spółki zarządzającej. Osoba składająca podpis powinna podać swoje pełne imię i nazwisko oraz pełnioną funkcję.)

Data

Imię i nazwisko oraz funkcja osoby podpisującej

Podpis