Załącznik IV

Zaświadczenie właściwego organu dotyczące systemów rekompensat mających na celu zapewnienie ochrony inwestorów zgodnie z art. 17 ust. 3 akapit pierwszy oraz art. 18 ust. 2 akapit drugi dyrektywy 2009/65/WE

ZAŚWIADCZENIE WYDANE PRZEZ ______________________________________ (nazwa właściwego organu w macierzystym państwie członkowskim spółki zarządzającej)

Sekcja 1. Dział odpowiedzialny za wydanie tego zaświadczenia w ramach właściwego organu macierzystego państwa członkowskiego spółki zarządzającej

Dział

Adres właściwego organu

Adres e-mail działu odpowiedzialnego za wydanie oświadczenia

Sekcja 2. Dane identyfikacyjne spółki zarządzającej, której dotyczy to zaświadczenie

Spółka zarządzająca

LEI spółki zarządzającej

Krajowy kod identyfikacyjny spółki zarządzającej (o ile jest dostępny)

Macierzyste państwo członkowskie spółki zarządzającej

Adres oraz, jeżeli różni się od adresu, siedziba statutowa/miejsce zamieszkania

Sekcja 3. Dane identyfikacyjne systemu rekompensat dla inwestorów

System rekompensat dla inwestorów

Adres systemu rekompensat dla inwestorów

Siedziba/miejsce zamieszkania systemu rekompensat dla inwestorów, jeśli różni się od jego adresu

Szczegółowe informacje na temat strony internetowej systemu rekompensat dla inwestorów

(Zaświadczenie musi zostać podpisane i opatrzone datą przez przedstawiciela właściwego organu rodzimego państwa członkowskiego UCITS. Osoba składająca podpis powinna podać swoje pełne imię i nazwisko oraz pełnioną funkcję.)

Data

Imię i nazwisko oraz funkcja osoby podpisującej

Podpis