Załącznik IV

Przekazanie informacji z własnej inicjatywy

Numer referencyjny:

Data:

NADAWCA

Państwo członkowskie:

Właściwy organ:

Adres:

(dane punktu kontaktowego)

Nazwa:

Tel.:

E-mail:

ADRESAT

Państwo członkowskie:

Właściwy organ:

Adres:

(dane punktu kontaktowego)

Nazwa:

Tel.:

E-mail:

Szanowny Panie/Szanowna Pani [proszę wybrać odpowiednią formę]!

Zgodnie z art. 10 przekazujemy Państwu następujące informacje, które naszym zdaniem mogłyby Państwu pomóc w wykonywaniu obowiązków.

Przedstawione informacje

…

…

…

[Proszę przedstawić w tym miejscu szczegółowe informacje, w tym w stosownych przypadkach opis wszelkich załączonych dokumentów lub materiałów uzupełniających].

Przedstawione informacje są poufne i ujawnia się je [proszę wstawić nazwę właściwego organu, któremu przekazywane są informacje] zgodnie z art. 95 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2023/1114 (1) pod warunkiem zachowania ich w poufności zgodnie z art. 11 niniejszego rozporządzenia i art. 100 rozporządzenia (UE) 2023/1114.

[Proszę wstawić nazwę właściwego organu, któremu przekazywane są informacje] zobowiązany jest przestrzegać wymogów art. 11 w odniesieniu do dopuszczalnych sposobów wykorzystania tych informacji oraz wymogów art. 101 rozporządzenia (UE) 2023/1114 w odniesieniu do przetwarzania i przekazywania danych osobowych. W szczególności odpowiednie właściwe organy zapewniają, aby wszystkie stosowne informacje na temat przetwarzania danych osobowych były przekazywane osobom, których dane dotyczą, zgodnie z sekcją 2 „Informacje i dostęp do danych osobowych” w rozdziale III „Prawa osoby, której dane dotyczą” rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 (2).

Jeżeli [proszę wstawić nazwę właściwego organu, któremu przekazywane są informacje] zamierza wykorzystać lub ujawnić informacje przekazane w niniejszej odpowiedzi do celów innych niż cele określone w art. 11 ust. 3, powiadamia o tym [proszę wstawić nazwę właściwego organu przekazującego informacje] oraz, o ile nie ma zastosowania wyjątek, o którym mowa w art. 100 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2023/1114, uzyskuje uprzednią zgodę [proszę wstawić nazwę właściwego organu przekazującego informacje]. Jeżeli [proszę wstawić właściwego organu przekazującego informacje] wyraża zgodę na takie wykorzystanie lub ujawnienie informacji, może uzależnić je od spełnienia określonych warunków.

Z poważaniem

[podpis]

(1) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2023/1114 z dnia 31 maja 2023 r. w sprawie rynków kryptoaktywów oraz zmiany rozporządzeń (UE) nr 1093/2010 i (UE) nr 1095/2010 oraz dyrektyw 2013/36/UE i (UE) 2019/1937 (Dz.U. L 150 z 9.6.2023, s. 40, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg/2023/1114/oj).

(2) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U. L 119 z 4.5.2016, s. 1, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg/2016/679/oj).