Załącznik II

Zadeklarowany interes

Ramy czasowe

(Współ)przewodniczący

Przedstawiciel, w tym osoba (współ)oceniająca

Ekspert indywidualny (pacjent, ekspert kliniczny, inny odpowiedni ekspert)

1. ZATRUDNIENIE

1.1a.

Członek kadry zarządzającej

Obecnie

X

X

X

W ciągu ostatnich 5 lat

XC

XT/XHTD*

XT/XHTD*

1.1b.

Odpowiedzialność horyzontalna, w charakterze innym niż członek kadry zarządzającej

Obecnie

X

X

X

W ciągu ostatnich 3 lat

XC

XT/XHTD*

XT/XHTD*

1.1c.

Odpowiedzialność za jeden produkt

Obecnie

X

X

X

W ciągu ostatnich 3 lat

XC

XHT

XHT

1.2.

Zatrudnienie w firmie konsultingowej lub podmiocie prowadzącym badania naukowe na zlecenie

Obecnie

X

X

X

W ciągu ostatnich 3 lat

XC

XHT

XHT

2. DORADZTWO

2a. Związane z jednym produktem

Obecnie

X

X

X

W ciągu ostatnich 3 lat

XC

XHT

XHT

2b. Horyzontalne

Obecnie

X

X

X

W ciągu ostatnich 3 lat

XC

XT/XHTD*

XT/XHTD*

3. STRATEGICZNA ROLA DORADCZA

3a. Związana z jednym produktem

Obecnie

X

X

X

W ciągu ostatnich 3 lat

XC

XHT

XHT

3b. Horyzontalna

Obecnie

X

X

X

W ciągu ostatnich 3 lat

XC

XT/XHTD*

XT/XHTD*

4. INTERESY FINANSOWE

4.1.

(Współ)własność, akcje/udziały itp., prawa własności intelektualnej

Obecnie

X

X

X

4.2.

Płatność/zwrot kosztów

Obecnie

X

XT/XHTD*

XT/XHTD*

W ciągu ostatnich 3 lat

RCHTD

XT/XHTD*

XT/XHTD*

5. GŁÓWNY BADACZ I BADACZ

Obecnie

XC

XHTD/XHT**

XHTD/XHT**

W ciągu ostatnich 3 lat

RCHTD/RCHT**

XHT

XHT

6. WIODĄCY CZŁONEK ORGANIZACJI/INSTYTUCJI OTRZYMUJĄCEJ FINANSOWANIE OD PODMIOTÓW OPRACOWUJĄCYCH TECHNOLOGIE MEDYCZNE

Bieżący rok budżetowy

X

XHTD

XHTD

Ostatni zamknięty rok budżetowy

RCHTD

XHTD

XHTD

7. INTERESY CZŁONKÓW NAJBLIŻSZEJ RODZINY

Obecnie

RCHTD/RCHT***

XHTD/XHT***

XHTD/XHT***

Objaśnienia

Interesy powodujące konflikt interesów uznany za nie do pogodzenia z uczestnictwem we wspólnych pracach

X

Niemożność uczestniczenia we wspólnych pracach

Interesy powodujące konflikt interesów uznany za nie do pogodzenia z pełnieniem pewnych ról i wykonywaniem pewnych obowiązków w ramach wspólnych prac

XC

Nie może zostać wybrany(-a) na przewodniczącego(-cą)/współprzewodniczącego(-cą)

Interesy powodujące konflikt lub potencjalny konflikt interesów w odniesieniu do podmiotu opracowującego technologię medyczną lub konkretnych technologii medycznych

RCHTD

Musi zostać zastąpiony(-a) jako przewodniczący(-ca)/współprzewodniczący(-ca) w odniesieniu do wszelkich technologii medycznych będących przedmiotem oceny lub porównawczych technologii medycznych pochodzących od danego podmiotu opracowującego technologię medyczną

RCHT

Musi zostać zastąpiony(-a) jako przewodniczący(-ca)/współprzewodniczący(-ca) w odniesieniu do konkretnych technologii medycznych będących przedmiotem oceny lub porównawczych technologii medycznych

XHTD

Przedstawiciel nie może brać udziału jako osoba (współ)oceniająca ani w dyskusjach lub podejmowaniu decyzji w odniesieniu do wszelkich technologii medycznych będących przedmiotem oceny lub porównawczych technologii medycznych pochodzących od danego podmiotu opracowującego technologię medyczną

Ekspert indywidualny nie może brać udziału we wspólnych pracach w odniesieniu do wszelkich technologii medycznych będących przedmiotem oceny lub porównawczych technologii medycznych pochodzących od danego podmiotu opracowującego technologię medyczną

XHT

Przedstawiciel nie może brać udziału jako osoba (współ)oceniająca ani w dyskusjach lub podejmowaniu decyzji w odniesieniu do konkretnych technologii medycznych będących przedmiotem oceny lub porównawczych technologii medycznych

Ekspert indywidualny nie może brać udziału we wspólnych pracach w odniesieniu do konkretnych technologii medycznych będących przedmiotem oceny lub porównawczych technologii medycznych

XT

Przedstawiciel nie może brać udziału jako osoba (współ)oceniająca ani w dyskusjach lub podejmowaniu decyzji w odniesieniu do technologii medycznych będących przedmiotem oceny lub porównawczych technologii medycznych pochodzących od danego podmiotu opracowującego technologię medyczną w danym obszarze terapeutycznym

Ekspert indywidualny nie może brać udziału we wspólnych pracach w odniesieniu do technologii medycznych będących przedmiotem oceny lub porównawczych technologii medycznych pochodzących od danego podmiotu opracowującego technologię medyczną w danym obszarze terapeutycznym

XT/XHTD*

XT

, jeżeli rola, odpowiedzialność horyzontalna, prezentacja, szkolenie, udział w konferencji/seminarium/wydarzeniu są/były związane z obszarem terapeutycznym lub kilkoma obszarami terapeutycznymi

XHTD

, jeżeli nie można zidentyfikować obszaru terapeutycznego

RCHTD/RCHT**

RCHTD

, jeżeli badanie kliniczne, badanie obserwacyjne lub badanie skuteczności były sponsorowane przez podmiot opracowujący technologię medyczną

RCHT

, jeżeli badanie kliniczne, badanie obserwacyjne lub badanie skuteczności były sponsorowane w inny sposób niż przez podmioty opracowujący technologie medyczne

XHTD/XHT**

XHTD

, jeżeli badanie kliniczne, badanie obserwacyjne lub badanie skuteczności są/były sponsorowane przez podmiot opracowujący technologię medyczną

XHT

, jeżeli badanie kliniczne, badanie obserwacyjne lub badanie skuteczności są/były sponsorowane w inny sposób niż przez podmioty opracowujący technologie medyczne

RCHTD/RCHT***

RCHTD

w przypadku interesów finansowych wymienionych w pytaniu 4.1, z wyjątkiem praw własności intelektualnej do technologii medycznej

RCHT

w przypadku praw własności intelektualnej do technologii medycznej

XHTD/XHT***

XHTD

w przypadku interesów finansowych wymienionych w pytaniu 4.1, z wyjątkiem praw własności intelektualnej do technologii medycznej

XHT

w przypadku praw własności intelektualnej do technologii medycznej

„

Porównawcza technologia medyczna

” oznacza technologię medyczną określoną w zakresie oceny na potrzeby wspólnej oceny klinicznej, finalizowanym przez podgrupę ds. wspólnych ocen klinicznych. Porównawczej technologii medycznej, która nie jest już objęta patentem ani dodatkową ochroną, nie uwzględnia się przy zarządzaniu konfliktami interesów.