Załącznik XV

(Art. 67 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2024/1143)

1. Zarejestrowana nazwa, której dotyczy wniosek o cofnięcie rejestracji

…

2. Nazwa państwa członkowskiego lub organu państwa trzeciego składającego do Komisji wniosek o cofnięcie rejestracji lub wskazanie, że cofnięcie rejestracji zostało przedłożone Komisji bezpośrednio przez producentów z państw trzecich produktu wprowadzanego do obrotu pod zarejestrowaną nazwą oraz nazwa/imię i nazwisko pełnomocnika upoważnionego przez producentów do przesłania wniosku

…

[Podać nazwę organu państwa członkowskiego lub państwa trzeciego wnioskującego do Komisji o cofnięcie rejestracji. Jeżeli wniosek jest przedkładany Komisji bezpośrednio przez pochodzących z państwa trzeciego producentów produktu wprowadzanego do obrotu pod zarejestrowaną nazwą, należy wymienić „producentów”, a następnie dodać nazwę produktu oraz słowa „reprezentowani przez”, po których należy wstawić nazwę/imię i nazwisko pełnomocnika wysyłającego wniosek].

…

3. Klasa produktu, o której mowa w załączniku XVIII do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2025/26

…

4. Rodzaj cofnięcia rejestracji i powiązane przyczyny

Wniosek o cofnięcie rejestracji składa się zgodnie z art. 67 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2024/1143.

…

[Podać powody cofnięcia rejestracji w celach informacyjnych]

Wniosek o cofnięcie rejestracji musi zostać podpisany i opatrzony datą.

Załączniki

Dane kontaktowe organu państwa członkowskiego lub państwa trzeciego lub pełnomocnika reprezentującego producentów składających wniosek, o których mowa w pkt 3 i 4.

W przypadku wniosku o cofnięcie rejestracji złożonego przez państwo członkowskie – oświadczenie, o którym mowa w art. 57 ust. 1 lit. a) rozporządzenia (UE) 2024/1143.

W przypadku wniosku o cofnięcie rejestracji złożonego przez organ państwa trzeciego – deklaracja, że wniosek o cofnięcie rejestracji na krajowym etapie procedury został złożony przez producentów produktu wprowadzanego do obrotu pod zarejestrowaną nazwą oraz uzasadnienie wykazujące, że wniosek odzwierciedla wolę producentów produktu rozpatrywanego jako całość.

W przypadku wniosku o cofnięcie rejestracji złożonego przez państwo trzecie bezpośrednio do Komisji przez producentów produktu wprowadzanego do obrotu pod zarejestrowaną nazwą:

1. Pełnomocnictwo udzielone pełnomocnikowi reprezentującemu producentów;

2. Uzasadnienie wykazujące, że wniosek odzwierciedla wolę producentów produktu rozpatrywanego jako całość.

[Opcjonalnie: Wykaz dokumentów przesłanych na poparcie wniosku o cofnięcie rejestracji].