Załącznik

Numer dokumentu

1. Organ deklarujący

Nazwa

Adres

E-mail

Tel.

2. Przybycie do miejsca składowania – informacje szczegółowe

Miejsce wyjścia produktu:

Data wyjścia:

Ostatni port, port lotniczy lub inny punkt wyjścia przed przybyciem do państwa składowania

Informacje dotyczące transportu

(Nazwa i bandera statku/numer lotu – lotniczy list przewozowy/kolejowy list przewozowy/list przewozowy – numer rejestracyjny pojazdu ciężarowego)

Numer(-y) kontenera (w stosownych przypadkach)

Data przybycia do miejsca składowania (rozładunek)

Miejsce składowania

3. Dane przesyłki (po przybyciu do miejsca składowania)

Opis produktów rybołówstwa

Gatunek

Kod produktu

Numer(-y) świadectwa połowowego/oświadczenia w sprawie przetwarzania/deklaracji w sprawie niemanipulacji (w stosownych przypadkach)

Masa netto w kg wprowadzana do miejsca składowania

Masa produktu rybołówstwa netto w kg wprowadzana do miejsca składowania

…

4. Dane miejsca składowania

Nazwa

Adres

Numer identyfikacyjny (jeżeli dotyczy)

Przechowywane jako (zaznaczyć odpowiednio)

Schłodzone

Zamrożone

Inne

5. Dane przesyłki (po wyjściu z miejsca składowania)

Opis produktów rybołówstwa

Gatunek

Kod produktu

Numer(-y) świadectwa połowowego/oświadczenia w sprawie przetwarzania/deklaracji w sprawie niemanipulacji (w stosownych przypadkach)

Masa netto w kg wyprowadzana z miejsca składowania

Masa produktu rybołówstwa netto w kg wyprowadzana z miejsca składowania

…

6. Wyjście z miejsca składowania – informacje szczegółowe

Data wyjścia z miejsca składowania (ponowny załadunek)

Port, port lotniczy lub inny punkt wyjścia z państwa składowania

Informacje dotyczące transportu

(Nazwa i bandera statku/numer lotu – lotniczy list przewozowy/kolejowy list przewozowy/list przewozowy – numer rejestracyjny pojazdu ciężarowego)

Numer(-y) kontenera (w stosownych przypadkach)

Miejsce przeznaczenia: Port, port lotniczy lub inne miejsce przeznaczenia

7. Dane eksportera

Nazwa przedsiębiorstwa

Adres

Data przedłożenia niniejszego dokumentu przez eksportera właściwemu organowi

8. Deklaracja właściwego organu

Niniejszym oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym dokumencie są prawidłowe i że przedmiotowe produkty nie zostały poddane innym operacjom niż rozładunek, ponowny załadunek lub operacje mające na celu zachowanie ich w dobrym i pierwotnym stanie oraz że pozostawały pod nadzorem organu dokonującego zgłoszenia.

Nazwa organu

Imię i nazwisko oraz stanowisko pracownika

Podpis i pieczęć

Data