Załącznik

Nr porządkowy (fakultatywnie):

1. KWALIFIKUJĄCY SIĘ PODMIOT

Nazwa/nazwisko

Ulica i numer domu

Kod pocztowy, miejscowość

Państwo członkowskie podmiotu

2. WŁAŚCIWY ORGAN ODPOWIEDZIALNY ZA OPIECZĘTOWANIE (nazwa, adres i nr telefonu)

3. OŚWIADCZENIE KWALIFIKUJĄCEGO SIĘ PODMIOTU

Kwalifikujący się podmiot niniejszym oświadcza, że produkty wymienione w rubryce 4 są finansowane w ramach instrumentu SAFE.

Kwalifikujący się podmiot niniejszym zobowiązuje się do zapłaty na rzecz państwa członkowskiego, w którym znajduje się miejsce dostawy nabytych produktów związanych z obronnością lub innych produktów do celów obronnych, VAT, który byłby należny, gdyby produkty te nie spełniały warunków zwolnienia.

Miejsce, data

Imię, nazwisko i stanowisko osoby podpisującej

Podpis

4. OPIS PRODUKTÓW, W ODNIESIENIU DO KTÓRYCH WNOSI SIĘ O ZWOLNIENIE Z VAT

A. Informacje dotyczące dostawcy

(1) Nazwa i adres

(2) Państwo członkowskie

(3) Numer identyfikacyjny VAT lub numer identyfikacji podatkowej

B. Informacje dotyczące produktów

Lp.

Szczegółowy opis produktów (lub odniesienie do załączonego formularza zamówienia)

Ilość lub liczba

Wartość bez VAT

Waluta

Wartość jednostkowa

Wartość całkowita

Wartość łączna

5. POŚWIADCZENIE PRZEZ WŁAŚCIWE ORGANY PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO NABYCIA

Przesyłka/dostawa produktów opisanych w rubryce 4 spełnia warunki zwolnienia z VAT.

Miejsce, data

Pieczęć

Nazwisko i funkcja podpisującego

Podpis

(

) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/1092 r. z dnia 18 lipca 2018 r. ustanawiające Europejski program rozwoju przemysłu obronnego mający na celu wspieranie konkurencyjności i zdolności innowacyjnych przemysłu obronnego Unii(Dz.U. L 200 z 7.8.2018, s. 30, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg/2018/1092/oj).

(

) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/697 z dnia 29 kwietnia 2021 r. ustanawiające Europejski Fundusz Obronny i uchylające rozporządzenie (UE) 2018/1092 (Dz.U. L 170 z 12.5.2021, s. 149, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg/2021/697/oj).