Załącznik III

Numer referencyjny:

Data:

Nadawca:

Nazwa APA lub ARM:

Adres:

Identyfikator podmiotu prawnego (jeżeli dotyczy):

(Dane kontaktowe osoby wyznaczonej do kontaktów w APA lub ARM)

Imię i nazwisko:

Tel.:

E-mail:

Adresat wniosku:

ESMA/Właściwy organ krajowy:

Adres:

(Dane kontaktowe wyznaczonego punktu kontaktowego w ESMA/właściwym organie krajowym)

Adres:

Tel.:

E-mail:

Szanowny Panie/Szanowna Pani! [wybrać odpowiednią formę]

Zgodnie z art. 5 rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2025/1157 wnioskodawca niniejszym przekazuje w załączeniu powiadomienie dotyczące zmian w składzie organu zarządzającego.

— Osoba w APA lub ARM odpowiedzialna za przygotowanie powiadomienia:

Imię i nazwisko:

Stanowisko/funkcja:

Tel.:

E-mail:

Data:

Podpis:

— Informacje na temat członka(-ów) organu zarządzającego ustępującego(-ych) z funkcji członka organu zarządzającego:

Członek 1

Imię i nazwisko:

Dane kontaktowe (nr telefonu i adres poczty elektronicznej):

Stanowisko:

Data ustąpienia z funkcji członka organu zarządzającego:

Powody ustąpienia z funkcji członka organu zarządzającego:

Członek [N]

Imię i nazwisko:

Dane kontaktowe (nr telefonu i adres poczty elektronicznej):

Stanowisko:

Data ustąpienia z funkcji członka organu zarządzającego:

Powody ustąpienia z funkcji członka organu zarządzającego:

— Informacje na temat nowego(-ych) członka(-ów) organu zarządzającego:

Członek 1

Imię i nazwisko:

Data i miejsce urodzenia:

Indywidualny krajowy numer identyfikacyjny lub inny równoważny numer:

Adres prywatny:

Dane kontaktowe (nr telefonu i adres poczty elektronicznej):

Stanowisko:

CV załączone do wniosku: Tak/Nie

Doświadczenie zawodowe oraz inne stosowne doświadczenie:

Wykształcenie oraz stosowne szkolenia:

Potwierdzenie, w miarę możliwości w postaci zaświadczenia urzędowego, braku wpisów w rejestrze karnym w związku z praniem pieniędzy, finansowaniem terroryzmu, świadczeniem usług finansowych lub usług dotyczących danych, oszustwem lub sprzeniewierzeniem LUB oświadczenie własne o nieposzlakowanej opinii oraz upoważnienie właściwego organu do zwrócenia się o informacje na podstawie art. 5 ust. 1 lit. d) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2025/1143:

Oświadczenie własne o nieposzlakowanej opinii oraz upoważnienie właściwego organu do zwrócenia się o informacje na podstawie art. 5 ust. 1 lit. e) rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/1143:

Minimalny czas (w przybliżeniu), który zostanie poświęcony przez daną osobę na wykonywanie funkcji powierzonych jej w APA lub ARM:

Oświadczenie na temat wszelkich potencjalnych konfliktów interesów, które mogą istnieć lub powstać podczas wykonywania obowiązków, oraz sposobu postępowania w przypadku takich konfliktów:

Dodatkowe informacje istotne dla oceny, czy członek organu zarządzającego cieszy się wystarczająco nieposzlakowaną opinią, posiada wystarczającą wiedzę, umiejętności i doświadczenie oraz poświęca wystarczająco dużo czasu na wykonywanie swoich obowiązków, zgodnie z art. 27f ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 600/2014:

Data objęcia stanowiska:

[Proszę podać te informacje w tym miejscu lub określić, w jaki sposób zostaną one udostępnione, lub podać odniesienie do odpowiednich załączników zawierających te informacje]

Członek [N]

Imię i nazwisko:

Data i miejsce urodzenia:

Indywidualny krajowy numer identyfikacyjny lub inny równoważny numer:

Adres prywatny:

Stanowisko:

Indywidualny krajowy numer identyfikacyjny lub inny równoważny numer:

Adres prywatny:

Stanowisko:

CV załączone do wniosku: Tak/Nie

Doświadczenie zawodowe oraz inne stosowne doświadczenie:

Wykształcenie oraz stosowne szkolenia:

Potwierdzenie, w miarę możliwości w postaci zaświadczenia urzędowego, braku wpisów w rejestrze karnym w związku z praniem pieniędzy, finansowaniem terroryzmu, świadczeniem usług finansowych lub usług dotyczących danych, oszustwem lub sprzeniewierzeniem LUB oświadczenie własne o nieposzlakowanej opinii oraz upoważnienie właściwego organu do zwrócenia się o informacje na podstawie art. 5 ust. 1 lit. d) rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/1143:

Oświadczenie własne o nieposzlakowanej opinii oraz upoważnienie właściwego organu do zwrócenia się o informacje na podstawie art. 5 ust. 1 lit. e) rozporządzenia delegowanego (UE) 2025/1143:

Minimalny czas (w przybliżeniu), który zostanie poświęcony przez daną osobę na wykonywanie funkcji powierzonych jej w APA lub ARM:

Oświadczenie na temat wszelkich potencjalnych konfliktów interesów, które mogą istnieć lub powstać podczas wykonywania obowiązków, oraz sposobu postępowania w przypadku takich konfliktów:

Dodatkowe informacje istotne dla oceny, czy członek organu zarządzającego cieszy się wystarczająco nieposzlakowaną opinią, posiada wystarczającą wiedzę, umiejętności i doświadczenie oraz poświęca wystarczająco dużo czasu na wykonywanie swoich obowiązków, zgodnie z art. 27f ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 600/2014:

Data objęcia stanowiska:

[Proszę podać te informacje w tym miejscu lub określić, w jaki sposób zostaną one udostępnione, lub podać odniesienie do odpowiednich załączników zawierających te informacje]

— Pełny zaktualizowany wykaz członków organu zarządzającego:

Imię i nazwisko

Stanowisko

Data objęcia stanowiska

Imię i nazwisko:

Stanowisko:

Data objęcia stanowiska: