Załącznik V

Format, szata graficzna i wymogi językowe dotyczące oświadczeń, o których mowa w art. 4, art. 9 lit. b) pkt (i), art. 17 ust. 2 lit. c), art. 18 ust. 3 oraz art. 26 ust. 3 rozporządzenia delegowanego (UE) 2026/131

CZĘŚĆ 1

Format i szata graficzna oświadczenia, o którym mowa w art. 4 rozporządzenia delegowanego (UE) 2026/131

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany(-a)

… (1)

[właściciel zwierząt domowych wyszczególnionych w tabeli poniżej]

oświadczam, że niżej wymieniona osoba

… (1)

jest upoważniona do przemieszczania o charakterze niehandlowym w moim imieniu następujących zwierząt domowych:

Szczegółowe informacje na temat zwierząt domowych, które są przedmiotem przemieszczenia o charakterze niehandlowym

Numer identyfikacyjny zwierzęcia

Numer paszportu lub świadectwa zdrowia zwierząt

Miejsce i data: …

Podpis: …

Data przemieszczenia się właściciela: … (2)

CZĘŚĆ 2

Format i szata graficzna pisemnego oświadczenia, o którym mowa w art. 18 ust. 3 rozporządzenia delegowanego (UE) 2026/131

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany(-a) …

[właściciel zwierząt domowych wyszczególnionych w tabeli poniżej lub osoba fizyczna posiadająca wydane na piśmie przez właściciela upoważnienie do przeprowadzenia w imieniu właściciela przemieszczenia o charakterze niehandlowym zwierząt domowych (3)]

oświadczam, że przemieszczanie następujących zwierząt domowych jest przemieszczaniem o charakterze niehandlowym, którego celem nie jest sprzedaż ani inna forma przeniesienia własności danych zwierząt domowych.

Szczegółowe informacje na temat zwierząt domowych, które są przedmiotem przemieszczenia o charakterze niehandlowym

Numer identyfikacyjny zwierzęcia

Numer świadectwa zdrowia zwierząt

W trakcie przemieszczania o charakterze niehandlowym powyższe zwierzęta będą pozostawać pod opieką:

(1) [właściciela.]

(1)albo

[osoby fizycznej posiadającej wydane na piśmie przez właściciela upoważnienie do przeprowadzenia w imieniu właściciela przemieszczenia o charakterze niehandlowym.]

Miejsce i data: …

Podpis właściciela lub osoby fizycznej posiadającej wydane na piśmie przez właściciela upoważnienie do przeprowadzenia w imieniu właściciela przemieszczenia o charakterze niehandlowym (3): …

CZĘŚĆ 3

Format i szata graficzna pisemnego oświadczenia, o którym mowa w art. 26 ust. 3 rozporządzenia delegowanego (UE) 2026/131

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany(-a) …

[właściciel ptaków domowych wyszczególnionych w tabeli poniżej lub osoba fizyczna posiadająca wydane na piśmie przez właściciela upoważnienie do przeprowadzenia w imieniu właściciela przemieszczenia o charakterze niehandlowym ptaków domowych (4)]

Adres: …

Numer telefonu: …

oświadczam, że:

1. Przemieszczanie następujących ptaków domowych jest przemieszczaniem o charakterze niehandlowym, którego celem nie jest sprzedaż ani inna forma przeniesienia własności danych ptaków domowych.

Szczegółowe informacje na temat ptaków domowych, które są przedmiotem przemieszczenia o charakterze niehandlowym

Środek identyfikacji

Kod alfanumeryczny podawany przez środek identyfikacji, jeżeli występuje

Numer plomby pojemnika (5)

Numer świadectwa zdrowia zwierząt

(5) W przypadku gdy ptaki domowe nie zostały indywidualnie oznakowane w państwie trzecim lub na terytorium wysyłki.

2. W trakcie przemieszczania o charakterze niehandlowym powyższe ptaki domowe będą pozostawać pod opieką:

(1) [właściciela.]

(1)albo

[osoby fizycznej posiadającej wydane na piśmie przez właściciela upoważnienie do przeprowadzenia w imieniu właściciela przemieszczenia o charakterze niehandlowym.]

3. W okresie między kontrolą kliniczną przed przemieszczaniem przeprowadzoną przez urzędowego lekarza weterynarii lub upoważnionego lekarza weterynarii a faktycznym wyjazdem ptaki pozostaną w izolacji i nie będą miały kontaktu z innymi ptakami.

4. (1)

[Ptaki zostaną przewiezione do gospodarstwa domowego lub innego miejsca pobytu w Unii … (wstawić adres) i będą trzymane w izolacji od innych ptaków przez okres co najmniej 30 dni od daty wprowadzenia na terytorium Unii, oraz:

(1) [ptaki były trzymane w miejscu pochodzenia przez okres co najmniej 30 dni bezpośrednio przed datą wysyłki do Unii bez kontaktu z innymi ptakami.]]

(1)albo

[w okresie 6 miesięcy przed datą wysyłki i nie później niż 60 dni przed datą wysyłki ptaki zostały zaszczepione przeciwko grypie ptaków podtypów H5 i H7 przez lekarza weterynarii.]]

(1)albo

[ptaki odbyły 14-dniową izolację przed przemieszczaniem i uzyskały ujemny wynik badania na występowanie antygenu lub genomu grypy ptaków podtypów H5 i H7.]]

(1)albo

[dokonałem(-am) ustaleń dotyczących przygotowania 30-dniowej kwarantanny po wprowadzeniu ptaków w zakładzie kwarantanny … (6), jak wskazano w odpowiednim świadectwie zdrowia zwierząt.]

Miejsce i data: …

Podpis właściciela lub osoby fizycznej posiadającej wydane na piśmie przez właściciela upoważnienie do przeprowadzenia w imieniu właściciela przemieszczenia o charakterze niehandlowym (4):

CZĘŚĆ 4

Format i szata graficzna oświadczenia, o którym mowa w art. 9 lit. b) pkt (i) rozporządzenia delegowanego (UE) 2026/131

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany(-a)

… (7)

[właściciel zwierząt domowych wyszczególnionych w tabeli poniżej lub osoba fizyczna posiadająca wydane na piśmie przez właściciela upoważnienie do przeprowadzenia w imieniu właściciela przemieszczenia o charakterze niehandlowym zwierząt domowych (8)]

oświadczam, że od urodzenia do momentu przemieszczenia o charakterze niehandlowym następujące zwierzęta domowe nie miały kontaktu z utrzymywanymi zwierzętami lądowymi podejrzanymi o zakażenie wirusem wścieklizny ani z dzikimi zwierzętami należącymi do gatunków podatnych na wściekliznę:

Szczegółowe informacje na temat zwierząt domowych, które są przedmiotem przemieszczenia o charakterze niehandlowym

Kod alfanumeryczny transpondera, jeżeli występuje

Numer paszportu

Miejsce i data: … Podpis: …

CZĘŚĆ 5

Format i szata graficzna oświadczenia, o którym mowa w art. 17 ust. 2 lit. c) rozporządzenia delegowanego (UE) 2026/131

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany(-a)

… (9)

[właściciel zwierząt domowych wyszczególnionych w tabeli poniżej lub osoba fizyczna posiadająca wydane na piśmie przez właściciela upoważnienie do przeprowadzenia w imieniu właściciela przemieszczenia o charakterze niehandlowym zwierząt domowych (10)]

oświadczam, że podczas tranzytu przez państwo trzecie lub terytorium inne niż te, które zostały wymienione w załącznikach do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2026/636, następujące zwierzęta domowe nie miały kontaktu ze zwierzętami należącymi do gatunków podatnych na wściekliznę i pozostały zamknięte w środku transportu lub na terenie portu lub międzynarodowego portu lotniczego(2):

Szczegółowe informacje na temat zwierząt domowych, które są przedmiotem przemieszczenia o charakterze niehandlowym

Kod alfanumeryczny transpondera, jeżeli występuje

Numer świadectwa zdrowia zwierząt

Miejsce i data: … Podpis: …

CZĘŚĆ 6

Wymogi językowe dotyczące oświadczeń, o których mowa w art. 4, art. 9 lit. b) pkt (i) oraz art. 17 ust. 2 lit. c) rozporządzenia delegowanego (UE) 2026/131

Oświadczenia należy sporządzić przynajmniej w jednym z języków urzędowych państwa członkowskiego przeznaczenia/wjazdu oraz w języku angielskim.

(1) Wypełnić drukowanymi literami.

(2) 5 dni od przemieszczenia o charakterze niehandlowym zwierząt domowych wyszczególnionych powyżej.

(3) Niepotrzebne skreślić.

(4) Niepotrzebne skreślić.

(6) Wpisać nazwę, numer zatwierdzenia i dane kontaktowe zakładu kwarantanny.

(7) Wypełnić drukowanymi literami.

(8) Niepotrzebne skreślić.

(9) Wypełnić drukowanymi literami.

(10) Niepotrzebne skreślić.

ELI: http://data.europa.eu/eli/reg_impl/2026/705/oj

ISSN 1977-0766 (electronic edition)