Załącznik II

ZAŚWIADCZENIE EUROPEJSKIEGO TYTUŁU EGZEKUCYJNEGO – UGODA SĄDOWA

1. Państwo Członkowskie wydania: Belgia Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Irlandia Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy

Austria Polska Portugalia Słowacja Słowenia Finlandia

Szwecja Zjednoczone Królestwo

2. Sąd wydający zaświadczenie

2.1. Nazwa:

2.2. Adres:

2.3. Tel./faks/adres poczty elektronicznej:

3. Jeżeli inny, Sąd zatwierdzający ugodę lub przed którym ona została zawarta

3.1. Nazwa:

3.2. Adres:

3.3. Tel./faks/adres poczty elektronicznej:

4. Ugoda sądowa

4.1. Data:

4.2. Numer sygnatury:

4.3. Strony

4.3.1. Nazwisko/-a (nazwa/-y) i adres/-y wierzyciela/-i:

4.3.2. Nazwisko/-a (nazwa/-y) i adres/-y dłużnika/-ów:

5. Roszczenie pieniężne zgodnie z zaświadczeniem

5.1. Kwota główna:

5.1.1. Waluta:

Euro

Funt szterling

Lir maltański

Tolar słoweński inna (wyjaśnić)

Funt cypryjski

Forint węgierski

Złoty polski

Korona czeska

Lit litewski

Korona szwedzka

Korona estońska

Łat łotewski

Korona słowacka

5.1.2. W przypadku roszczeń o świadczenia powtarzające się

5.1.2.1. Kwota każdej raty:

5.1.2.2. Termin wymagalności pierwszej raty:

5.1.2.3. Terminy wymagalności kolejnych rat:

tygodniowy miesięczny inny (wyjaśnić)

5.1.2.4. Okres, którego dotyczy roszczenie

5.1.2.4.1. Obecnie nieokreślony lub

5.1.2.4.2. Termin wymagalności ostatniej raty:

Tekst z obrazka

5.2. Odsetki

5.2.1. Stopa odsetek:

5.2.1.1. … % lub

5.2.1.2. … % powyżej stopy bazowej EBC (1)

5.2.1.3. Inna (wyjaśnić)

5.2.2. Wymagalność odsetek:

5.3. Kwota kosztów podlegających zwrotowi, o ile jest określona w ugodzie sądowej:

6. Ugoda sądowa podlega wykonaniu w Państwie Członkowskim wydania Sporządzono w Data

Podpis i/lub pieczęć

(1) Stopa odsetek, jaką Europejski Bank Centralny stosuje przy podstawowych operacjach refinansowania.