Załącznik III

ZAŚWIADCZENIE EUROPEJSKIEGO TYTUŁU EGZEKUCYJNEGO – DOKUMENT URZĘDOWY

1. Państwo Członkowskie wydania: Belgia Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Irlandia Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy

Austria Polska Portugalia Słowacja Słowenia Finlandia

Szwecja Zjednoczone Królestwo

2. Sąd/Organ wydający zaświadczenie

2.1. Nazwa:

2.2. Adres:

2.3. Tel./faks/adres poczty elektronicznej:

3. Jeżeli inny, Sąd/Organ sporządzający lub rejestrujący dokument urzędowy

3.1. Nazwa:

3.2. Adres:

3.3. Tel./faks/adres poczty elektronicznej:

4. Dokument urzędowy

4.1. Data:

4.2. Numer sygnatury:

4.3. Strony

4.3.1. Nazwisko/-a (nazwa/-y) i adres/-y wierzyciela/-i:

4.3.2. Nazwisko/-a (nazwa/-y) i adres/-y dłużnika/-ów:

5. Roszczenie pieniężne zgodnie z zaświadczeniem

5.1. Kwota główna:

5.1.1. Waluta:

Euro

Funt szterling

Lir maltański

Tolar słoweński inna (wyjaśnić)

Funt cypryjski

Forint węgierski

Złoty polski

Korona czeska

Lit litewski

Korona szwedzka

Korona estońska

Łat łotewski

Korona słowacka

5.1.2. W przypadku roszczeń o świadczenia powtarzające się

5.1.2.1. Kwota każdej raty:

5.1.2.2. Termin wymagalności pierwszej raty:

5.1.2.3. Terminy wymagalności kolejnych rat:

tygodniowy miesięczny inny (wyjaśnić)

5.1.2.4. Okres, którego dotyczy roszczenie

5.1.2.4.1. Obecnie nieokreślony lub

5.1.2.4.2. Termin wymagalności ostatniej raty:

Tekst z obrazka

5.2. Odsetki

5.2.1. Stopa odsetek:

5.2.1.1. … % lub

5.2.1.2. … % powyżej stopy bazowej EBC (1)

5.2.1.3. Inna (wyjaśnić)

5.2.2. Wymagalność odsetek:

5.3. Kwota kosztów podlegających zwrotowi, o ile jest określona w dokumencie urzędowym:

6. Dokument urzędowy podlega wykonaniu w Państwie Członkowskim wydania Sporządzono w Data

Podpis i/lub pieczęć

(1) Stopa odsetek, jaką Europejski Bank Centralny stosuje przy podstawowych operacjach refinansowania.